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国际视野下的人才实践
整理 本刊记者/孙 馨  2020-10-15

近年来,我国加大精神专科医院、综合医院精神(心理)科建设和专业人员培养力度,取得了积极效果。立足国情,借鉴国际经验,对于加强人才队伍建设具有重要意义。为此,本刊采访了四川大学华西医院心理卫生中心副主任郭万军教授,分析国际形势,以期助力我国精神心理专业领域人力资源协同发展。

《中国卫生人才》:您长期关注行业发展动态,请问国外精神卫生从业者的人力资源情况如何? 

郭万军:《精神卫生地图集》(2014版)是世界卫生组织(WHO)继2001年、2005年和2011年之后发布的新一版精神卫生领域的权威性报告,其数据涉及全球现有精神卫生服务和资源的相关信息,包括171个国家的精神卫生领域拨款、人力资源和专业设施等情况。该报告指出,全球每10万人中有0.9位精神科医师(Psychiatrist,在公认的教学机构中接受了至少两年精神病学毕业后教育的医师),0.3位其他医师(Other Doctors,在公认的教学机构中接受了至少两年非精神病学毕业后教育的医师,但目前在精神卫生领域工作),5.1位护士,0.7位心理学家(Psychologist,在大学完成正规心理学培训的专家,并获得心理学方面的文凭及学位),0.4位社会工作者(Social Worker,在大学完成正规社会工作培训的专业人员,并获得社会学方面的文凭及学位),0.2位职业治疗师(Occupational Therapist,在大学完成正规职业治疗培训,获得职业治疗方面的文凭及学位,利用特定的职业技能训练帮助病患康复的卫生专业人员)以及3.7位其他精神健康工作者(Other Mental Health Workers,受过一些专业教育的精神健康工作者,但不属于上述类别)提供精神卫生服务。

该报告指出,在全球范围内,精神心理健康工作者的中位数为每10万人有9人,但各国差异极大,低收入国家每10万人低于1人,高收入国家每10万人超过50人。其中,高收入国家平均每10万人有6.6位精神科医师、31.9位精神科护士,低收入国家平均每10万人中有0.1位精神科医师、0.4位精神科护士。从区域来看,欧洲地区从业者最多,每10万人中有7位精神科医师,24.1位精神科护士;非洲地区最少,每10万人中仅有0.1位精神科科医师,0.6位精神科护士。从人员分布来看,在从业者中,护士占比最多,占40%60%,而精神科医师与心理学家占比不到20%

《中国卫生人才》:国外精神卫生从业者主要包括哪几类人员,职责定位有何区别?

郭万军:WHO的分类,精神卫生人力资源包括精神科医师、护士、心理学家、职业治疗师、社会工作者、其他精神健康工作者等,不同的国家还有一些差异。值得注意的是,德国、奥地利、瑞士等德语国家“心身医学和心理治疗”专科是从精神医学中独立出来并与之平行的一级学科;而以美国为代表的英语国家中,心身医学属于精神科的亚专业之一,其培训内容纳入“会诊-联络精神医学”的教学内容之中。

在美国,从事精神卫生服务的人员主要有四类:精神科医师、心理学家、临床专业咨询师(Clinical Professional Counselor

和临床社会工作者(Clinical SocialWorker)。

精神科医师通常持有医学博士学位(MD),可以开具处方和管理精神药物。心理学家主要研究、帮助患有精神疾病及有性格问题、家庭问题、人际关系和心理问题的人,通常持有心理学博士学位(Psy.DPh.D),获得执业资格,其治疗主要集中于心理治疗的方法和技术,但多无药物处方权(只有3个州允许临床心理学家进行一阶段训练后获得处方权)。临床专业咨询师又叫心理咨询师(Psychological Counselor)或心理治疗师(Psychological Therapist),在美国二者未完全区分开,是具有心理咨询硕士学位或心理学硕士学位的人,所学习的内容很少涉及医学知识,不具有处方权。相对于心理学家而言,临床专业咨询师做的工作非常基础,主要提供以谈话为主的治疗,一般是正常人或有轻微心理障碍者主动上门寻求帮助。临床社会工作者一般具有社会学硕士学位,他们在社会学、心理学、文化人类学、政治学、经济学、法学等理论基础上为他人服务,不仅侧重于解决个人心理问题,而且关注社会公正与公平,关注个人与系统的和谐;不仅注重面谈,还强调资源的提供、能力的培养等,往往主动地为他人提供帮助。

在美国还有一些不为大家所熟悉的精神卫生工作者,如病例管理人员(Case Manager

及同伴恢复专家(Peer Recovery Specialist)。

病例管理人员是患者服务的中枢,和医院内许多医疗相关以及患者服务相关人员开展协调,为患者和家属提供整合、协调服务,包括对患者的身体健康和精神健康等进行全面评估,在评估的基础上与患者和家庭或者照护者一起制定病例管理计划。同伴恢复专家是指一类经过治疗而恢复的人群,他们主动通过自身能力帮助其他需要同类帮助的人,这部分人员需要通过相应考核并有咨询师的推荐信才能从事此类工作。

此外,还有非医师/非护士的初级护理人员(Non-doctor/Non-nurse Primary Care Worker)、特殊的心理健康教育者(Special Mental Health Educator)和辅助人员(Auxiliary Staff)等参加心理卫生服务工作。

 

《中国卫生人才》:国外精神心理专业人员的培养体系有什么特点?

郭万军:欧美等国家的专科和全科医师培养、准入及管理制度已经比较完善,形成了包括院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育在内的医学教育体系,各国主要在院校教育招生、学制、年限要求等方面有所区别。国外精神科医师的培养过程与内科医师大体相似,不同国家在培训内容侧重点、时间要求上也有所区别。

在美国,精神科医师培养过程至少需要12年基础教育,包括4年大学教育、4年医学院校教育(2年基础课程和2年临床,毕业后授予博士学位,但不发医师执照)和48年的住院医师规范化培训,才能取得专科医师资格(颁发医师执照)。美国精神科住院医师培训的特殊性在于轮转的亚专科及时间要求不同。第一年需要6个月的内科轮转和6个月的精神科轮转(有些要求912个月的内科轮转)。第二年精神科住院部的轮转,分别为至少1个月的老年精神科、儿童青少年住院病房、物质依赖住院病房、司法精神科和急诊精神科,2个月的会诊-联络精神科及2个月的夜班。第三年和第四年是门诊工作轮转,也对不同类别的门诊有不同的时间要求,包括至少3个月的儿童青少年门诊、物质依赖门诊,至少1个月的老年精神科门诊。在门诊接待新患者,成人1小时、儿童青少年90分钟、随访患者30分钟。每个受训的住院医师要求至少完成1例完整的认知行为心理治疗病例以及至少1例完整的精神分析心理治疗病例,并写成报告与同年资的住院医师分享。此外,还有其他精神科相关治疗的亚专科轮转,如肿瘤精神科、经颅磁刺激、HIV精神科门诊等。并且在4年中每周要求完成8小时以上多种形式的学习。2000 年起,美国实行再认证制度,精神科医师资格证书的有效期为10年,每10年需要再次认证(认证方式有两种:一是参加5个小时的考试并通过;二是阅读20余篇文献,并完成每篇文献后的测验),并且每年要向精神科-神经内科执照管理委员会缴纳175美元的管理费。此外,每年精神科医师还要完成要求的毕业后教育,至少达到20个学分(1个学分相当于参加1个小时的讲座)。

在英国,精神科医师培训过程大约有1314年。首先是56年的医学院校教育(绝大部分直接从高中毕业生中招录,少部分从其它专业本科毕业生中招生),含23年的高校基础课程和3年的临床实习,毕业后授予医学学士学位与医师执照。然后,经过8年的住院医师规范化培训(含2年全科/多科培训及6年精神科培训)可获得专科医师资格,成为顾问医师(National Health Service Consultant)。英国也提倡终身医学教育,同样实行再认证制度,不过资格证书的有效期只有5年。要想继续获得专科医师资格,必须定期参加本专业的继续医学教育。英国的继续医学教育虽然是非强制性的,但仍有99%的医师自愿参加。此外,英国各专科医师完成培养的年限不同,比如住院医师规范化培训阶段,全科医师需要5年,普通外科需要9年,而精神科医师需要8年。

《中国卫生人才》:国外精神心理专业人员的收入情况如何?在薪酬待遇及福利保障方面有何特点?

郭万军:据公开资料报道,在2020年美国医师薪酬报表(201910月至20202月收集)中,精神科医师的年收入为268000美元,在医师群体中排名位于中后部,但美国精神科医师对薪酬的满意度排在第四位。这主要反映了新冠肺炎疫情发生前医师常态化的薪酬收入水平。在福利待遇方面,大多数人员都拥有医疗保险、责任保险、休假时间、牙科险、短期残疾险等,可以看出美国精神科医师在福利保障方面还不错,值得我们借鉴。

 《中国卫生人才》:国外精神心理专业人才发展面临哪些突出挑战?

郭万军:我关注到目前国外精神心理专业人员培养的挑战主要有几个方面。首先是人才数量和质量方面的问题,低收入国家较为突出,但即便美、英、德等西方高收入国家,精神科仍较少成为医学生的第一选择,而且存在精神科人才城乡区域分布不均而难以合理满足需求的情况。比如在美国,精神科医师一般都聚集在大城市里,农村和郊县地区几乎没有,患者需要开车两到三个小时到城市里问诊。由于对精神疾病的歧视波及到为其提供服务的专业人员,加之精神科医师的工资水平处于中等偏下,国外选择精神科的优秀医学生也相对较少,精神科专业人员相对于其他热门临床专业的人才基础素质可能较低,医师数量相对于患者需求的不足也会显得更为突出。其次是多元文化的挑战。精神心理健康与文化因素关系密切,因此精神科人才需要具备丰富的生物医学知识,同时掌握必要的社会科学及心理学知识,尤其需要培养为不同群体提供符合文化特异性的心理健康服务的能力,因而其人才培养需要兼顾标准化培训及文化差异。此外,各国各地区普通精神科培训及精神科亚专业培训的条件差异也很大,即便在英国,不同地区精神科医师的培训内容也不同,虽然几乎所有地区都提供了针对一般成人和老年人精神病学的内容培训,但一些地区很少有机会去培训司法精神病学、联络精神病学、心理治疗等方面的内容。

反观我国,虽然近年来学科体系发展稳步推进,精神心理专业队伍建设取得一定成效,但也存在人员总量不足、分布及发展不均衡的情况,包括城乡分布不均、沿海与内陆地区的发展不均衡等挑战。此外,受我国传统文化的影响,精神科患者有病耻感而拒医的现象比较明显。同时,近年来我国为改善精神卫生服务人员不足的情况,实施了非精神科专业医师转岗精神科执业培训、本科教育开设精神卫生临床专业等措施,在较短时间内显著地提高了精神科医师的数量。但是,还需要医教协同配合,通过较长时期的观察评估来指导和不断完善精神心理专业队伍建设。

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