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山西省“医疗集团+”的一体化改革模式
冯立忠  2017-12-14

山西省县域内人口占省总人口的72%左右,可见,解决好县域内人口,尤其是广大农村人群看病就医问题,是医改成功的关键。为解决优质医疗卫生资源相对匮乏、基层医疗技术人员短缺、基层群众看病就医难的问题,山西省委、省政府在高平市2016年先行先试县乡医疗卫生机构一体化改革取得经验的基础上,2017年做出全省推行一体化改革的重大决策,列入了省政府工作报告。

目前,首批18个试点县已经取得阶段性改革成果,第二批21个试点县稳步推进,晋城、太原、阳泉、长治、运城5个市7月底整体推开,9月份全省全面推开,年底将实现119个县(市、区)全覆盖。

打造一体化管理新格局

首先,明确改革思路。一体化改革遵循“保基本、强基层、建机制”的基本原则,坚持“政府主导、统筹规划;改革创新、三医联动;预防为主、中西医并重”。通过一体化改革,建立不同级别、不同类别医疗机构职责清晰、分工协作、有序竞争的一体化管理新格局和分级诊疗新秩序,力争90%的患者在县域内医疗卫生机构就诊。树立大卫生、大健康优先发展的理念,为群众提供全方位、全生命周期健康服务,全面提高人民健康水平。

其次,选择改革路径。推行“医疗集团+”一体化改革模式,也就是整合县域医疗卫生资源(县级医院和乡镇卫生院社区卫生服务机构),组建成一个独立法人医疗集团,向上加1个三级综合医院和12个三级专科医院牵头的医联体和专科联盟,提升医疗集团的整体医疗服务能力。医疗集团内部成为“一盘棋”,优势互补,错位发展,做强县医院、县中医院、县妇幼院,向下通过实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理,打通优质资源下沉通道,搞活基层医疗卫生单位,提升基层服务水平。村、乡、县三级医疗卫生机构采取“1+1+1”模式,组成家庭医生签约服务团队,将质优价廉的医疗卫生服务送到群众家门口。

15项改革综合推动县乡医疗一体化

理顺办医体制,多部门联合组建医院管委会。各县(市、区)成立由县级政府主要负责人牵头,编制、发展改革、财政、人力资源社会保障、物价、卫生计生等有关部门负责人组成的医院管委会,落实领导责任、保障责任、管理责任、监督责任,集中行使政府办医职能。

创新运行机制,统一调配资源。各县医疗集团组建人力资源、财务管理等行政管理中心,对所属单位实行统一管理。整合建立医疗集团医学检验、放射影像、消毒供应、药品供应保障、公共卫生管理等业务管理中心,统一资源调配,实现利益共享。

改革管理方式,逐步取消县域医疗卫生机构的行政级别。按照“老人老办法、新人新办法”,逐步取消县域所有医疗卫生机构行政级别、领导职数,打破行政职务、专业技术职务终身制。探索将财政补助方式由按人头或床位补助逐步变为按项目补助。

改革支付方式,变“要我控费”为“我要控费”。实行医保总额打包付费。按照“总额管理、结余留用,超支合理分担”的原则,由医保经办机构采取“总额预算、按月预拨、年终结算”的方式,将县、乡、村三级医保基金统一打包拨付给医疗集团,结余的医疗收入可用于开展业务工作和提高医务人员待遇。

下放调价权限,建立动态调整机制。将医疗服务价格调价权下放给县级物价部门,建立医疗服务价格动态调整机制,提高医疗收入中技术劳务性收入比重。

统一编制管理,人才自主招聘。现有县级医院和基层医疗卫生机构编制由医疗集团统一管理,统一使用,统一调配。医疗集团对所需适宜人才自主招聘,按程序核准备案。

改革薪酬制度,提高医护人员积极性。按照“两个允许”的要求,医疗集团绩效工资总量确定为当地全额拨款事业单位绩效工资总量5倍以内。医疗集团在核定的绩效工资总量内进行自主分配。

改革药械保障,实现同县同药同质同价。药械供应保障实行县乡村三级统一目录、统一议价、统一采购、统一配送、统一结算,基本实现同县同药同质同价。

利用信息化,提升管理水平。以信息化建设为先导,实现县域内医疗、公卫、健康管理、计划生育、医疗保险、网络就医、远程会诊等信息互联互通,促进管理提档升级。

明确功能定位,下沉普通门诊。明确县级医院重点提高常见病、多发病诊疗能力和急危重症患者抢救能力,把普通门诊下沉到基层医疗卫生机构。

筑牢服务网底,对村医实行一体化管理。一体化催生资源下沉、帮扶基层的内生动力,医疗集团发挥乡镇卫生院在县域医疗服务网络中的纽带作用,由乡镇卫生院对村卫生室这个“服务网底”实行行政、人员、业务、药品、财务、绩效为主要内容的一体化管理,形成县乡一体、以乡带村、分工协作、三级联动的县域医疗服务体系。

强化公卫服务,组建家庭医生服务团队。医疗集团成立公共卫生中心,县级疾控中心、妇幼院下沉一线、蹲点指导,为居民提供健康档案管理等12类规范的基本公共卫生服务,彻底改变过去县级医疗机构以医疗为主、乡镇卫生院以公共卫生服务为主的割裂状态。同时通过“1+1+1”家庭医生签约服务团队,网格化包干,责任到人,服务到户,将县级医院的优质医疗服务和乡村医生贴心的公共卫生服务打包给群众,让群众少得病、不得病,有病早发现、早诊断、早治疗。

突出中医特色,推广中医药综合服务。加强中医机构建设,实施基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划,对照中医药服务评价指标,全面提高中医药服务能力。通过在基层医疗卫生机构设立专家工作室和专家门诊,推广中医药综合服务。

落实分级诊疗,建立转诊绿色通道。医疗集团采取巡回医疗、驻村服务等方式解决卫生室“空白村”群众看病就医问题。通过“基层检查+医院诊断”服务模式,促进群众基层首诊。对经家庭医生上转的患者提供免诊查费、免健康管理费、优先接诊、优先检查、优先住院服务,对下转的慢性病和康复期患者进行医疗服务跟踪和指导。县、乡、村医疗卫生机构之间建立转诊绿色通道,患者转诊便捷有序。

多措并举,控制医药费用。医疗集团在不断扩大单病种收付费,严格执行临床路径管理,控制医疗费用,规范医疗行为,提高医疗质量的同时,集团内部实行临床检验、检查“一单通”等举措,控制医药费用不合理增长。

彰显医改政策的叠加效益

一是县级政府办医责任得到强化。阳曲县向医疗集团专项投入2500万元,推进公益性任务措施落实到位。孝义市投资7亿余元,太谷县投入5亿余元,壶关县投资近2亿元,改善医疗集团基础设施。盐湖区医疗集团实行分院院长每人每年8万元年薪制,对村医实行聘任制,发放基本工资,缴纳养老保险,购买医疗保险,县乡村三级医疗卫生服务网络进一步巩固。县域内“三医联动”更加顺畅,各县推行药械供应“五统一”和“两票制”,降低药械价格,腾出调价空间,医疗服务价格及时动态调整,医保打包付费及时跟进,规范医疗服务行为,不断优化医疗服务收入结构,“腾空间,调结构,保衔接”得到更好落实,医改政策叠加效应进一步彰显。

二是基层医疗服务能力得到提升。一体化改革使更多的优质医疗资源下沉到基层,首批18个县推行一体化改革近5个月以来,县级医院通过巡回医疗下派专家541人次,累计服务群众21883人次,县级医院派驻到基层工作的医务人员415人次,培训基层医疗卫生人员5744人次。普通人群家庭医生签约服务率达到47.7%

三是群众看病就医获得感不断增强。一体化改革让基层群众在家门口就能看得上病、看得起病、看得好病。首批18个试点县基层门急诊人次同比增长16.48%。高平市推行一体化改革一年来,人民医院门诊人次、住院人次分别增长12.8%8.3%;集团分院门急诊人次、住院人次分别增长了14.1%100%。县域内就诊率由67%提升至80%以上,群众满意度提升12个百分点。

实践证明,山西的县乡一体化改革,政府主导,方向正确,路径清晰,成效明显,群众拥护。下一步,我们将进一步提高认识,凝心聚力,全面推进一体化改革,努力探索出一条经济欠发达、优质医疗卫生资源匮乏地区,通过打造县域新型医疗卫生服务网络,解决基层群众看病就医问题的医改之路。

 

作者系山西省卫生计生委副主任,山西省医改办主任

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