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意大利医疗救护服务体系点滴
丛云峰  2020-04-10

形式多样的院前急救

佛罗伦萨的医疗救护统一隶属于托斯卡纳大区医疗总署。其急救体系是一个全民参与,空中和地面结合的立体急救体系,政府和地方的大力投入和支持使得急救体系得以良好运转,秉持着“生命高于一切,一切为了生命”的宗旨理念。

意大利院前急救包括海上救援、空中救援、地面救援。海上救援包括海上搜救、打捞和救治。空中救援主要是使用直升飞机在山区或地形复杂的地方,由调度中心统一进行指挥调度和派遣。地面救援则主要使用救护车和医疗车两种。救护车配备有1名司机,1名护士以及2名急救志愿者,车上配备转运担架或轮椅、监护仪器设备、简单的药物和创伤包扎固定器材,负责接到急救电话后第一时间赶到患者所在地点,进行生命体征的初步检查和处置,例如心电图检查、伤口包扎等。医疗车上有1名医师、1名护士,配备救援设备和药物。平时医疗车停靠在可以连接充电桩的固定位置,车上有一部分设备不需要拿下来就可以直接充电,一部分仪器和药品可以带回救助站点进行清点和补充。接到急救任务时,车上的导航仪会自动引导医疗车到事故地点。医疗车由护士负责驾驶,医师负责联系沟通先到的救护车,了解前方的信息和资料,并电话进行急救指导。需要说明的是救护车呈蜜蜂蜂房式的六角形分布,而医疗车则分布在蜂房的中间,这样做的目的是最大可能节省医疗资源,保证医疗车在救援电话“118”响起后以最快的速度赶到现场。在患者送往医院之前,医疗车的医师会先与医院联系好,并把生命体征和简要病情传送到目标医院,便于提前做好相关准备。此外要说明,意大利院前急救中救护车和直升飞机的救援对于被救援者都是免费的,即资源“取之于民,用之于民”。

合理有序的院内急诊

佛罗伦萨每家医院的急诊室规模大小都不一样,急诊患者多是社区医师送来。患者就诊前需要在前台进行生命体征测量,病史登记,依据病情轻重缓急再结合登记顺序进行下一步分诊。诊室医师可以根据前台分诊人员输入的信息提前了解患者病情,然后进行检查和处置。除一些轻症患者在候诊大厅等待外,大多数患者被提前安排在移动诊床上,等待医师问诊和查体。一些彩色多普勒超声、X线计算机断层摄影等检查都可以直接在诊室完成,急诊观察室也包含无创呼吸机等监护和治疗设备。

以我学习所在的圣乔万尼医院(San Giovanni Hospital)为例,医院每年的急诊量大约2万人次,因为工作流程合理、高效,所以急诊室显得忙而不乱。急诊室的医师除本科室的医师外,也有其他专科轮转过来的,比如呼吸科、心内科、消化科等,但业务水平高低不一。记得我在门诊参观过颈腰椎穿刺术操作,1名医师操作几次都没有成功,后经另1名医师操作才成功,这让我认识到医师不但应当在自己的专业内追求卓越,还要充实各个专业的知识。教育模式也应当这样,医学知识是相通的,也是相辅相成的。

圣玛丽娅诺瓦医院的重症医学科

圣玛丽娅诺瓦医院(Santa Maria Nuova Hospital,也称卫生署医院)有着近1000年的历史。该院的重症医学科共7张独立床位,其中有1间是负压病房,另有1间独立手术室,共有12位医师,19位注册护士外加若干理疗师等。重症监护室的各种设施与服务和我国大体相同却又独具特色。一是对患者人性化。家属可以随时探望患者,不需要更换隔离衣,更加能起到安慰患者的作用。每个重症监护室的单间里配备电视,身体状况允许的患者可以看电视。遥控器都用保鲜膜包着,定期更换和消毒。二是制度规范化。学习期间,我注意到在收治一位多重耐药菌感染的患者时,科室的每个人包括实习护士都严格穿一次性手术衣,带一次性手套。患者进行气管镜检查的时候,使用的是一次性气管镜,盖的被子也是一次性的,为避免耐药菌感染措施做得很到位。三是对待患者疾病确诊的态度。曾经有个患者因抢救失败死亡,这种情况基本就已经结束了医疗诊断。但是在圣玛丽娅诺瓦医院,他们采取的做法是接着为患者做尸体解剖,后发现患者死于血管炎冠状动脉受累。这样,患者更加准确的诊断和死亡原因得以获得。这种对待医学的严谨态度值得我们借鉴和学习。此外值得一提的是,意大利著名学者莱昂纳多·达·芬奇当时进行人体解剖就在这家医院,他解剖所留下的部分骸骨仍然在医院的地下室保留着。

独特的体系建设和管理经验

意大利的医疗系统分为公立和私立。公立医院由政府委托卫生署管理,患者有全国通用的纳税号(医保卡)。公立医院实行全免费,公民从出生到死亡的就诊,包括患者入院后的三餐都无需花钱。人员配置方面,除住院医师外还有专职的社区医师,相当于中国社区的全科医师。社区医师依据每年所服务的患者数量由国家发工资,业务好的医师,患者人群大,收入也相对高;反之,患者人群少的医师收入水平就低,患者少到一定数量社区医师就会被解聘。每家医院辐射一定量的社区,每年政府拨给医疗机构的费用是固定的,而年终剩余的资金会按一定比例给医务人员分配奖金。如果能准确检查帮助患者在早期时发现疾病,精确用药治疗,这样就可以减少患者的平均花费金额,医院的年终结余就会增多;反之,如果患者小病不及时被发现,反复地就诊和治疗,不仅造成了患者医疗费用花费过多,也直接影响医务人员的薪酬水平。这也从另一方面督促医务工作者们提高专业水平和业务素质。私立医院的就诊相对于公立医院更方便快捷,但需要自费,也可以使用商业保险进行报销。

意大利的护士一般要经过5年时间的理论学习与临床实习,工作满40年后才能退休。护士没有严格的晋升制度,没有护士、护师、主管护士等级之分。意大利的医学生在完成“5+3”共8年的学习进入临床后,仍需按学分制完成继续教育学习,内容涉及公共医疗安全、医患沟通、医疗技术培训、学术研讨、医疗法改革等。课程学分的高低取决于授课导师资质、研讨会级别,每年每个医师至少需完成50个学分。继续教育培训的资金主要来自于药商、器械商、院内招标项目、卫生署资助等,极少部分培训需医师自己付费。医师的工资与年资、值班、手术、急诊等方面的因素有关。医师不需评职称,只有主治与主任之分。

此外,意大利的医疗纠纷处置方式也非常值得借鉴。首先,医疗纠纷与每个人的信用度挂钩。其次,医院内有警察维持秩序,而且是荷枪实弹的警察,扰乱秩序轻者有牢狱之灾,重者会被当场击毙。再次是宗教信仰。意大利多数公民信仰基督教,能够平静地接受死亡这一现象,患者去世的时候亲属更多的是流着泪默默祈祷,而不是哭闹。

然而,医院内部的安静并不代表没有医疗纠纷。按照佛罗伦萨的医疗纠纷处置方式,一方面,患者或家属可以向医院的医疗安全委员会投诉,投诉后24周经过调查给出答复,答复不满意还可以找律师到法院起诉,由法院判定医院承担多大的责任和赔偿的金额,而这笔赔偿款由保险公司、医院、医师按比例赔偿。另一方面,医院和医师每年都要按比例出资购买医疗风险保险。兼职其他医院工作的医师还要同时购买另一家医院的医疗风险保险,一旦发生赔偿事件,第二年这个医师要缴纳的保险费就会上浮,如果赔偿金额很大,还可能被保险公司拒保。这也间接地对医师的技术和服务提出了高要求,控制了医疗差错,减少了医疗纠纷。另外,医疗意外事件发生后,医院会及时安排心理医师针对当事医师和护士做好心理辅导,最大化减少对医护人员的伤害与压力。医院也会定期开展医护人员关于医疗风险知识、医护之间沟通、医患之间沟通、上级与下级沟通等内容的培训,定期组织排查医疗潜在风险,及时修正相关的医疗流程及管理方案,最大化减少医疗意外事件的发生。

虽然意大利人平日里大多很随和甚至爱开玩笑,但在学术方面的严谨态度值得敬仰。医院会定期进行考核,会要求不合格的医师进修学习后再次考核合格才能被续聘。医务人员对于患者的治疗也很细致、认真,很多医疗发现和医疗指南都出自意大利的医师,这种精神可能是从意大利文艺复兴时期层出不穷的伟大学者们身上延续过来的吧。

 

作者系黑龙江省医院南岗院区重症医学科和全科医疗科主任

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