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病理学为控制传染病蔓延助力
本刊记者/孟 莛  2020-07-20

216日,一篇名为《从SARS尸体解剖发现,浅析冠状病毒性疾病-19COVID-19)》的论文投到了《中华病理学杂志》,218日便被预出版。文章的作者之一,完成世界首例SARS尸检的南方医科大学(原中国人民解放军第一军医大学)病理学系/南方医科大学南方医院病理科原主任、博士研究生导师丁彦青对这样的发表速度有些惊喜,同时也很着急:这样快速的预出版一方面说明行业非常重视,另一方面也表明加强对新冠肺炎患者的遗体解剖已迫在眉睫。其实,早在1月底,丁彦青与我国病理学科唯一的中国科学院院士、陆军军医大学病理研究所所长卞修武等国内病理学界人士就已经多次呼吁,希望视疫情发展形势尽快进行新冠肺炎致死病例的尸体解剖。

从论文投稿的当天开始,令人振奋的消息不断传来,华中科技大学和陆军军医大学组建的两支尸检团队陆续开展了新冠肺炎的系统尸检工作。

219日,在《从SARS尸体解剖发现,浅析冠状病毒性疾病-19COVID-19)》一文的线上评论区中,北京天坛医院的一位医师留言:正如临床医生需要看多个患者才能更准确地判断病情,病理科医生也需要做多个尸检才能更清晰地找到新冠肺炎共同的发病机理(病理),并为科学家找到新冠肺炎的治疗方案提供依据。最后,由衷地向志愿遗体捐献者和逆向前行的病理学同道致敬!

病理学是揭开新冠肺炎面纱的重要武器

为什么病理学专家如此急切地呼吁开展新冠肺炎逝者遗体解剖?

丁彦青表示:“SARS暴发后,我们医院被指定为死亡病例的定点尸检医院。2003年我带领团队完成了4SARS死亡病例的尸检。这4例我们都做了全身解剖,应用组织化学、免疫组织化学及原位杂交、免疫荧光、透射电镜,发现全身多器官、多组织均存在SARS病毒。这些全面的检测为明确SARS的传播途径提供了直接证据,证明SARS除了呼吸道传播外,还有可能通过患者排泄物(粪便、尿液、汗液)及皮肤接触进行传播。这也是我们呼吁快速开展新冠肺炎患者尸检工作的原因。当年的病理学专家们通过病理解剖,找到病理变化和发病机制,为2003SARS的诊断、传播途径、临床治疗和预防工作作出了巨大的贡献。

那么216日陆续开展的新冠肺炎患者遗体解剖工作,是否意味着可以快速确定传播途径和发病机制?丁彦青分析说:此前病理工作者已经开展了少数穿刺病理工作,但全身系统尸检更为重要和全面。同时他强调,如果有更多的遗体解剖材料,积累更多的资源,将更有说服力,更有助于阐明新冠肺炎的发病机制、病理变化及传播途径,为确定新冠肺炎的预防和治疗方案作出中国病理人的贡献。

武器难取

病理学结果一直被公认为疾病诊断的金标准。对于新冠肺炎的传播途径,从年前开始便一直争论不休。回顾之前的抗疫过程,这样一个关键的学科为何到了2月仍未发挥有效作用?

《中华人民共和国传染病防治法》规定:为了查找传染病病因,医疗机构在必要时可以按照国务院卫生行政部门的规定,对传染病病人尸体或者疑似传染病病人尸体进行解剖查验,并应当告知死者家属。

丁彦青进一步介绍了遗体解剖的要求:对于新冠肺炎这样一种乙类但采取甲类传染病预防、控制措施的传染病,承担传染病尸检和病理样本处理工作有严格的规定。根据20059月开始实施的《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》等相关要求,首先需要患者家属同意;其次负责解剖的人员,至少有两名具有副高级以上病理专业技术职务任职资格的医师,其中有一名具有正高级病理专业技术职务任职资格的医师作为主检人员。从硬件设施来讲,解剖室应当同时具备对外排空气进行过滤消毒的条件,即拥有负压系统的解剖室,有病理检测的设备,最高级别防护服等。从政策规定上讲,实施解剖查验的机构由省级以上卫生行政部门指定,即需要省级以上卫生行政部门的批准。有一条达不到,就不能开展尸体解剖工作。

如果医疗机构未经批准,擅自对病因不明并具有传染病特征的病人尸体进行解剖查验,根据《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》,将由卫生行政部门依据《中华人民共和国传染病防治法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》等有关法律法规进行相应处理,并对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分。造成严重后果构成犯罪的,依法追究刑事责任。

严格的规定是为了安全,但也给疫情初期新冠肺炎尸检工作带来现实挑战。

一方面,国内缺乏符合生物安全要求的尸体解剖室。据丁彦青介绍,在SARS之后北京地坛医院有一间高标准设置的解剖室,但是否可以解剖新冠肺炎患者遗体,仍不确定。另一方面,由于缺乏符合要求的解剖室,省级以上卫生行政部门会对指定相关机构进行解剖有极大忧虑,进而在实践中形成按需有序地开展遗体解剖的情况并不如意。之前还有很多专家担心家属同意这一点,但随着疫情形势发展,在得知病理解剖的意义后,不少家属都表示理解和支持。据了解,2月中旬开展的首例全身系统新冠肺炎遗体解剖工作虽然是在负压手术室的双层尸体袋内进行,但解剖团队仍面临一定风险。甘冒风险背后的原因也不过四个字——人命关天。

疫情就是命令,行业内多个专家多措并举,同时在快速稳步推进新冠肺炎尸检的各项工作。28日,卞修武院士带领他的团队紧急赶到武汉,积极联系国家卫生健康委提交了关于新冠肺炎致死病例的解剖申请并获得同意,且通过国务院应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联控机制和军队系统批准,在火神山医院建立了符合要求的方舱式负压过滤尸体解剖室。

据丁彦青介绍:为进一步拓展工作范围,除了三天建成负压尸检方舱’‘两天建立红区病理科,卞修武院士带领他的团队通过高效工作,还负责制定新冠肺炎尸检方案,形成疫情期间全国病理科工作指南等系列规范和共识,使得尸检病理工作的开展进入更安全、更正规的快车道。

金标准何时出现?

根据国家卫生健康委员会官方网站消息,截至21924时,新冠肺炎累计死亡病例2118例。而诊断新冠肺炎的金标准还在等待。

丁彦青说:应对新冠肺炎,尸体解剖已经有了一个好的开端。下一步,一是要继续动员家属捐赠遗体;二是尽管尸体解剖要直面具有高度传染性的病毒,在做好防护的前提下我们病理人也应该站出来;三是建议省级以上卫生行政部门重视病理解剖对此次疫情控制的重要性,加快出台相关文件。

进入3月后,相关病理解剖研究的消息不断传来。315日卞修武院士团队率先在《中华病理学杂志》网络预发表题为《新型冠状病毒肺炎(COVID-19)3例遗体多部位穿刺组织病理学研究》的研究论文。这为后来制定《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》有关病理变化的内容奠定了良好工作基础。目前,在卞修武院士的带领和组织协调下,上海交通大学医学院附属瑞金医院王朝夫团队及武汉当地病理专家团队等专业团队,共解剖了36例新冠肺炎致死遗体,从器官外观、组织显微结构、相关蛋白和病原体核酸检测等层面开展了深入细致的病理学研究工作。结果提示,新冠肺炎病理改变以肺最为显著,主要表现为病毒性肺炎特征,包括肺泡渗出性炎、肺间质炎、肺泡上皮细胞增生、透明膜形成和病毒包涵体,晚期形成肺肉质变和间质纤维化。病变导致的肺泡损害、渗出物和微循环异常引起气体交换功能障碍,小气道黏膜上皮脱落和黏液栓形成导致气道阻塞而影响通气功能,是呼吸功能衰竭的重要病理基础。该病毒感染还累及多个脏器病变,特别是淋巴造血损害和免疫异常可能在发病机制中发挥重要作用。这不仅为阐述新冠肺炎的病理改变提供相关病理学证据,也为临床治疗提供了重要的科学依据。

一直在等待春天的病理学科

相信很多人还记得去年一篇网红文章讲述了北京协和医院检验科女医师王澍的故事。她抽丝剥茧,费尽心力,最终与临床医师一起拯救了一位从未谋面的少年患者。在患者就诊过程中,像病理科、麻醉科、检验科这样的医院特种部门很少出现在大众面前,但这些科室的医务人员却是很多病患治愈故事里的幕后英雄。2020年的春季,除了被疫情禁锢的人们在等待春暖花开,我国的病理学科也在期待进一步发展的春天。

培养一位优秀的病理医师需要多长时间?海南省肿瘤医院病理科主任何祖根说:培养一位病理主治医师,大约需要10年。而据担任中国医师协会病理科分会会长的卞修武介绍,目前全国有执照的病理医师不足2万人,根据2009年卫生部《病理科建设与管理指南(试行)》规定,医院内每100张病床要配备病理医师12人,技术人员12人来计算的话,国内病理医师缺口超过9万人。

紧平衡是丁彦青对南方医院病理科医师数量和工作量之间状态的形容,他介绍道:对于病理人才队伍建设,南方医科大学病理学系/南方医院病理科采取一体化管理模式,学校的病理学系、医院的病理科、病理重点实验室,三位一体,实施统一管理。针对病理学的招生相对于国内其他院校我们学校已经算多,以我科为例,每年可以招博士及硕士研究生3040名,对医院来说这些学生是很好的储备力量。目前我们医院共有约50名病理医师,但医院床位约3000张,所以即使我们的人才队伍体系建设已经比较完善,但也无法满足按照每100张病床配备12名病理医师、12名技术人员的要求,人才缺口很大。

丁彦青简要总结了造成病理医师缺口大的因素:首先,工作量大。以南方医院为例,有资格发报告的医师38位,但每年病理活检及细胞病理量有近70万例,可以说病理医师们需要长期超负荷工作。其次,要求高。一般的组织学诊断已经不能满足临床需求,现代病理学诊断还需要做免疫组化、分子病理检测及术中快速冰冻诊断等,这对病理医师水平要求很高,导致病理医师成熟周期长。而病理医师待遇普遍低于临床医师、更无法顾及尸体解剖工作、病理科工作需要大量使用有毒有害化学试剂、社会声誉和成就感不高等也是影响病理医师职业吸引力的因素。

病理学是基础医学和临床医学之间的桥梁。目前医院病理科岗位分为病理医师和病理技师,由于病理学是二级学科,所以国内病理医师的来源是研究生和博士生,其中只有本科为临床医学专业的病理医师有资格签发病理报告。作为疾病诊断的金标准,病理诊断需要很高的准确率,这意味着病理医师需要对来自全身各个系统的疾病作出准确诊断,要有很丰富的知识储备和精湛的学术能力。随着医学飞速发展,病理学科的知识更新快,分子病理蓬勃发展,各系统的罕见疑难病例逐渐增多,病理亚专科发展需求增大,这些对病理医师的能力水平提出了更高的要求。因此,学科设置对病理学发展的重要性在采访中被丁彦青单独提出,他分析道:医院病理人才储备不足,发展乏力和病理学目前学科定位也有一定关系。病理学与病理生理学在学科分类中是基础医学的二级学科,病理学研究生属于基础医学科学学位的研究生,他们的本科专业大多是医学检验、药学、生物医学工程、预防医学,根据教育部和国务院学位办的规定,授予科学学位的研究生,主要是侧重于基础理论学习和实验研究能力的锻炼,培养目标不是临床病理医师。但本科临床专业的毕业生报考病理学研究生的人数较少,按照执业医师法规定,本科非临床专业的病理学研究生毕业后不能在临床病理科工作,只能做病理科技术员或从事其他工作,这对极度缺乏人才的病理工作无疑是雪上加霜。为补充缺口巨大的临床病理医师,我们建议设立诊断病理学本科专业。实际上南方医科大学在4年前曾尝试培养病理诊断方向的本科生,丁彦青介绍:我们招了6期学生,效果很好,这些学生除部分继续攻读病理学研究生外,就业率几乎100%,深受社会欢迎。原因在于,学校有良好的办学条件,有优质的师资队伍,还有功能完备的教学及培训设备,病理专业又是国家急需紧缺专业。但后来教育部门下发通知停止临床医学下设二级学科招生,我们被迫停止招收社会声誉良好的诊断病理本科生。我认为这是对新陈代谢快速、人员极度缺乏的医院病理科的一次严重打击。

2011年的卫生部例行发布会上,时任卫生部医政司副司长郭燕红表示:卫生部非常重视病理科的建设,2009年专门发布了病理科建设与管理指南,对病理科的人员、硬件条件以及病理科的发展都作了明确规定。2010年又将病理科纳入了首批国家临床重点专科的建设项目。病理学诊断是疾病诊断的金标准,没有病理学的加强,就不可能有临床诊断治疗等方面的发展。所以,卫生部非常重视这支队伍的建设和病理科的建设。下一步我们将协调教育部门在临床医学当中增设诊断病理学的二级学科,并授予专业学位来培养高层次的临床病理医师。

本刊在2018年第1期曾着重关注临床病理人才发展困境,而此次新冠肺炎疫情更进一步让我们看到在控制烈性传染病蔓延过程中病理学的重要性。期待病理学在为控制传染病蔓延出力的同时,在学科发展和人才培养方面提质增速

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