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区域注册能否给护士插上“翅膀”?
玖 九 孙 波 朱丽辉  2020-03-10

护士区域注册,是指护士执业注册地点为一个行政区划,在注册有效期内其执业注册全区域有效。护士若同时在本地区多个医疗机构执业的,应确定一个医疗机构作为其主要执业机构,并向卫生健康行政部门备案其他执业机构。

近日,上海发文推进护士区域注册。根据国家卫生健康委《关于上海市加快健康服务业发展若干政策意见的函》(国卫办规划函〔2018425号)要求,结合《中华人民共和国护士条例》《护士执业注册管理办法》等相关规定,上海市卫生健康委制定下发《上海市护士区域注册管理办法》,于20191015日起施行。文件规定,护士可通过电子化注册系统个人端或登录“中国上海”申请办理多机构备案或取消多机构备案,网上提交申请表后,经拟执业或已在执业的医疗机构核发许可证的卫生健康行政部门审核通过,即可完成备案或取消备案注册。当护士变更主要机构时,其多机构备案信息失效。医疗卫生机构应根据《劳动合同法》等法律法规,进一步完善护士岗位管理制度,通过合同、协议等形式明确医疗卫生机构和护士之间的权利、义务、责任,切实维护护士的合法权益。同时,应强化对护士护理规范、依法执业的管理,切实规范护士的执业行为,确保护理质量和安全。

《上海市护士区域注册管理办法》的实行,一是将进一步引导护理人才合理流动,提升护理服务能力的同质化水平,提高优质护理资源的可及性。充分发挥优质护理资源作用,鼓励二、三级医疗机构护士到基层医疗机构和社会医疗机构执业,提升基层医疗卫生机构在慢病照顾、疾病康复、居家护理等方面的护理服务能力,保障分级诊疗制度有效落实,满足人民群众日益增长的健康需求。二是进一步深化医疗卫生领域“放管服”改革,激发护士执业的积极性,优化医疗服务资源的合理配置。

护士的区域注册在其他省市已有先例,北京市于20178月起实施护士区域注册管理,天津市也于20185月起执行该项政策。与医生的区域注册一样,护士的区域注册为其多点执业打开了通道。然而,在工作中,护士多点执业可能面临诸多问题。二、三级医院是否能心平气和地“放手”护士到基层去“帮忙”?区域注册的护士如何做好全职工作和“兼职”工作的平衡?是否能够找到一种让二级和三级医院、基层医疗机构及护士本身都满意的工作机制?护士多点执业的薪酬应该如何确定?这些问题值得思考。

 

区域注册促护理资源有效利用

孙 波/原大连市卫生计生委巡视员、大连市妇女儿童医疗中心原院长

近年来,随着医师区域注册的实施,护士区域注册也在北京、天津、广东、浙江等多个省市陆续出台。上海市卫生健康委制定的《上海市护士区域注册管理办法》于20191015日起施行。这在促进护理资源有效利用等方面将起到积极的作用。

当前,我国护士的人力资源总量不足和结构性问题仍比较突出。截至2018年底,我国注册护士总数超过400万,每千人口护士数达3人。虽然护士的人力资源不断发展,但总量依然不足,与国际先进水平有一定差距,其结构性问题突出表现在以下几点。

一是优质护士资源主要集中在城市或大医院,基层尤其是医疗网底机构护士不足。二是专业护士缺口大。目前,我国60岁及以上人口近2.5亿,超过1.8亿老年人患有慢性病,失能、部分失能老年人约4000万,其护理需求高,对专业的医疗护理服务呈现庞大而刚性的需求。中国残联发布的数据显示,201811月我国残疾人总数达8500万人。随着生活水平不断提高,人们需求更加多元化,对家庭护理、老年人护理、残疾人护理、出院后护理等需求越来越大。因此,面向老年人、出院患者、残疾人等的专业护理人员明显不足。三是随着我国护理专业技术水平的持续提升,智慧护理、“互联网+护理服务”等新型服务模式不断创新,要求护理服务更加专业、便捷,精准对接群众多样化、差异化的健康要求,而目前能满足需求的专业的护理机构很少。

在这样的背景下,各省市陆续出台护士区域注册办法,使护士多点执业有了政策上的支持,此举在有效利用护理资源等方面有着重要的意义。

第一,用政策手段促进护士资源的优化配置、有效利用。引导优质护理资源向基层正向流动,拓展服务,将为实现“社区护理、居家护理、出院后护理”等服务功能创造条件,可使有限的护理资源发挥最大效率,增加护理服务人力资源供给。

第二,解决签约医生后续服务问题。随着基层签约医生的全面实施,乡村普及“人工智能(AI)医生”“云上看病”等不断发展,需要专业护理人员提供配套执行医嘱的服务,特别是至少有20%30%的患者出院后仍需护理,一些专业性较强的专科护理及鼻饲护理、压疮护理、吸痰导尿、管路护理等更需要专业护理人员提供服务。

第三,促进护士综合能力、专科护理服务能力不断提高。目前,护士注册不分专业科系等,受工作岗位等限制,一些护士业务能力有限。如长期在口腔、儿科、精神科、皮肤科等岗位上工作的护士,服务范围不广。区域注册、多点执业要求他们必须努力学习、尽快提高综合能力,以促进护理队伍内涵建设、提高资源的有效性,使他们适应多点执业后岗位和任务的新要求。

第四,推动医疗护理员队伍和技能型职业队伍建设。今年7月,国家卫生健康委员会下发了《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》,护士区域注册的实施,在护理职业教育、培训和业务指导、护理需求评估等方面必然会发挥更重要的作用。

第五,不断满足社会日益增长的护理需求。为全面落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》《关于促进健康服务业发展的若干意见》等文件要求,近期国家卫生健康委员会开展了老年人友善医疗机构创建活动,将康复护理、长期照护等作为覆盖城乡、综合连续的老年健康服务体系的重要环节。护士区域注册对推动活动开展和进一步提高百姓生活、生命质量和健康水平,减少奔波,减轻患者及社会经济负担等有积极作用。

在出台政策时,各地明确了护士区域注册管理规范,但要促进护理资源有效利用,在实际工作中还面临一些需要解决的问题和待处理的关系。

第一,要处理好主要执业机构与多点执业的关系。各地在出台护士区域注册政策时,均明确主要执业机构外的多点执业只需要备案。为避免对主要执业机构护理工作质量和连续性管理等的影响,各相关机构必须制定相应的管理制度,主要执业机构要明确保证护理质量的工作要求及应急工作有关规定,如对备班工作人员和应急抢救队伍组成人员待命期间、特殊技能岗位、不可抗力履职等提出要求,多点执业护士要自觉遵守,确保主执业地点的业务工作和服务质量不受影响。

第二,要处理好多点执业护士与多点执业机构的关系。上海发布的文件规定,多点执业护士应根据与执业或备案的医疗机构签订的合同或协议,履行相关义务,接受各执业医疗机构的日常管理,严格按照诊疗技术规范开展护理执业活动,同时应接受各执业机构所在地卫生健康行政部门的监督管理。因此笔者建议,多点执业护士要接受多点执业所在机构对其资格审查,如实提供个人学识水平、业务能力等情况;多点执业所在机构要加强管理,建立相应制度,明确护士工作职责和职业守则,制订服务规范。要指定专职部门和人员负责管理,定期对医疗护理进行在岗培训和能力评估,以工作质量和服务对象满意度为主要指标,开展服务质量监督考核,进一步规范服务行为,提高服务水平。

第三,落实依法依规执业,防范业务风险。护士多点执业不是个人行为,必须在机构执业范围内开展工作。如在提供居家护理服务时,护士必须确认所在机构是否具有上门医疗护理服务业务资质。在多点执业的服务过程中要查询并遵医嘱(我国护士没有处方权)开展服务。做到“三查七对”,落实护理工作规范,要进行护理工作详细记录以备查阅,要签定知情同意书等相关文书。所在机构要为服务人员和服务对象提供相关保险,在意外发生时,将风险降至最低限。

第四,护士要尽快提高个人业务能力和综合素质。多点执业护士不仅要学习服务相关的业务知识,还要学习相关法律法规、政策、制度、规范,加强实操训练,特别是要尽快提升本人实际工作接触不多的业务工作能力,必要时还要取得相关职业资格、职业能力证书等。大连市优生优育协会于2018年组织制定了《病患护理员服务规范》《母婴护理员服务规范》两个文件,使“月嫂”和“护工”有了可遵循的地方服务规范标准。文件对获得相应职业资质、培训、服务人员职业等级、服务规范、建立职业保险制度等提出明确要求,并与中国人保合作建立了相应险种。

第五,加强监督管理。科学有力的监管是护士区域注册工作有序开展、有效运行和健康发展的保障。各级监管部门要切实担起责任,加强事前、事中、事后管理,对依法执业、落实规范服务、合理收费、服务效果等及时评估,推动多点执业良性运行,让大众受益。比如,上海市在文件中就提到,护士在多点执业时发生护理不良事件或医疗纠纷的,由发生不良事件或纠纷所在的医疗机构按照相关规定处理,同时应主动报告其主要执业机构。护士被处以吊销执业证书或暂停执业行政处罚的,在吊销执业证书、暂停执业期间内,应停止其在所有医疗机构的护理执业活动。这里,笔者也建议,要积极引导各方力量发展护理院(站)等专业护理服务机构,为护士多点执业和提供服务创造条件。

第六,积极引导,树立正确的执业观。要大力宣扬救死扶伤和南丁格尔精神,树立服务百姓的先进典型,引导各类机构和服务人员坚持社会效益首位精神,鼓励护士为社会多做贡献。这也能更好地体现护士的劳动价值,激发工作积极性,使护理优质资源的作用更有效地发挥。

 

区域注册助力护理学科发展

朱丽辉/湖南省儿童医院副院长

近年来,医生多点执业的逐步落实,对护理人员产生了极大的触动,也推动了护士多点执业的落地。有数据表明,超过半数的护士愿意参与多点执业;护理管理者大部分支持,认为护士多点执业有利于提升护理专业价值和促进护士自身成长等;就患者而言,一定程度上也能方便患者治疗,减轻经济压力和人力成本;就社会层面而言,通过促进社区护理、居家护理和延伸护理的发展,可以提高群众的满意度;就政府层面而言,群众满意度的提升是社会和谐的要素之一,也是政府工作的重要目标之一。从不同的人群需求去思考,从不同的角度去衡量,从不同地区的实践去评价,我们发现护士区域注册都可以促进护理人才的合理流动,促进护理服务的同质化,促进优质护理资源的可及性,关键是可以开辟社会大众享受优质护理服务的新途径。

当然,现实与理想有一定的差距,护士多点执业在实践中也会遇到很多实际问题。比如,在实际工作中,二、三级医院是否能心平气和地“放手”护士到基层去“帮忙”?这是一个利益冲突的问题,解决这个问题可以从保障医院和护士的权益入手考虑。当前,全国各地建立了很多医联体(医共体、医院联盟),很多医院也有固定的社区服务范围,以大医院为平台,向其他的三级、二级和一级医疗机构纵深发展,通过网络平台实现服务预约、执行和评价。基层医院不找这个医院“帮忙”,也可以找那个医院“帮忙”,技术垄断的年代已经过去,技术依赖和情感依赖的时代来临,供需双方真正的有效互动才能形成更加持续和长久的关系。同时,相当数量的护士面对这个开放的时代,对走出医院开展服务仍持谨慎和观望态度,有诸多的疑虑和担心。医院是护士强有力的后盾,有了医院的支持可以让护士放心去工作。因此,为使护士多点执业有序推进,医院可以牵头建立多点执业人才库,通过考核评价机制选拔有意愿的优秀护士入库,按照专业类别和需求进行管理。同时,设置协调员,根据护士意愿和时间、医院的工作安排及患者的需要合理安排多点执业服务,所有耗材由医院相关部门专门提供,保证质量和安全。未来随着工作的逐步规范和完善,这个多点执业平台可以对外开放,其他医院的护士通过培训和考核可以加入这个平台,护士多点执业逐步社会化,就此成立一个新型的服务机构。当然,需求方多点执业机构也可以与供给方医院长期合作,共同为患者提供全方位服务。

区域注册的护士如何做好全职工作和“兼职”工作的平衡?首先要保证做好全职工作,全职工作是护士获得知识和专业技能、获得专业地位和他人信赖的平台。绝大部分患者愿意选择大医院的护士上门服务,他们首先信赖的是护士所在的医院,通过服务认识护士和了解护士,最终才能信赖护士。护士应根据自己的时间合理安排“兼职”工作,切忌超负荷工作,避免护理差错和服务不周。随着社会的发展,政策不断完善,护士多点执业服务体系将不断健全,护士也会在多点执业服务中不断积累经验,不断提升自我。目前,护士虽以全职为主,未来随着社会发展,一定会有自由执业护士,因为他们的工作时间更加灵活,工作强度自身可以调控,患者的需要也体现了护士的个人价值。

是否能够找到一种让多方满意的工作机制?这个满意机制的建立,基于两个层面的和谐,包括医院与医院之间、医院和护士之间。以医院为平台,护士在医联体内开展工作,逐步扩大辐射区域,这是一个相对较好的工作机制。因为医联体内患者上下转诊通畅,不同级别医院之间的利益维持相对平衡。医院与护士之间的和谐与满意,需要双方的理解和沟通,在大局观念上以医院为重,护士要感恩医院,没有医院平台的支持,多点执业难以顺利展开;在薪酬分配上要以护士利益为重,不能牺牲护士的合法权益。

护士多点执业的薪酬应该如何确定?我国各省市经济发展不平衡,各地可根据市场需求、经济状况、护士水平等多重因素制定薪酬标准,薪酬标准可以在一定的区间内灵活选择。这种灵活性既可以保证护士劳有所得,又可以为患者、护士和多点执业平台提供更多的选择。同时,还可以根据单个服务项目和成套服务项目内容与时间长短确定薪酬。另外,护士多点执业的薪酬还要根据其执业时间来定,在院工作时间和个人休息时间开展多点执业有着本质区别,在工作时间通过多点执业上交医院的管理费较高,薪酬相对较低,在个人休息时间多点执业则反之。护士的资历、学历、能力和态度等也与薪酬的高低密切相关。

总而言之,护士区域注册和多点执业已经成为未来的发展趋势,各级医疗机构要因势而谋,因时而动,护士要因势而思,因势而为。相信护理学科将在护士区域注册的推动下,迎来第二个发展的春天。

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