您现在的位置: 首页 >> 人才杂志 >> 2016 >> 10 >> 案例
医保报销后患者能否再索赔?
郑吉喆  2016-11-15

案例背景

20091017日,李某到某门诊部进行体检,体检报告记载胸片未见异常。2010116日再次体检,体检报告记载见右肺野中带有一约12mm×15mm大棉花球样阴影,建议专科进一步检查。后李某到北京某肿瘤专科医院门诊检查,并于2010121日入北京某知名三甲医院就诊,201127日行手术治疗,出院诊断为:右上肺腺癌,胸腔内播散。后李某多次行化疗。李某认为其20091017日体检的胸片即已存在异常,门诊部存在漏诊,延误了对其肺癌的诊断治疗,遂起诉至法院,诉讼请求为要求门诊部赔偿医疗费371997.90元、护理费7050元,住院期间的伙食补助费7050元、营养费1万元、交通费1000元、鉴定费7600元及精神损失费10万元,并承担本案的诉讼费用。诉讼中,李某提出申请对门诊部的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。鉴定意见为:门诊部对李某实施体格检查的医疗行为存在漏诊的医疗过错;该过错与李某未能得到及时治疗之间存在因果关系;过错参与度以25%左右为宜(参与度系数20%40%)。门诊部诉讼中辩称不应采纳司法鉴定意见书,并且李某主张的费用里包含了医保已经报销的费用,如全额支持违反实际损失原则,要求驳回李某全部诉讼请求。

法院审理后认为,依据司法鉴定意见书,可以认定门诊部对李某实施体格检查的医疗行为存在漏诊的医疗过错;该过错与李某未能得到及时治疗之间存在因果关系。据此,综合考虑酌情判定门诊部赔偿李某各项费用的比例为20%。门诊部应向李某赔偿医疗费、护理费及住院期间伙食补助费、营养费、交通费、精神损失费共计79212.94元。判决后门诊部以不应采纳鉴定结论、医保报销部分不应当得到支持为由提出上诉,二审法院经审理,调解结案。

案例评析

北京市医疗保险实行刷社保卡实时结算后,极大地方便了市民享受医保福利,但也给不符合医保支付条件的诊疗行为留下了可乘之机。按照法律规定,应当由第三人负担的医疗费用支出不属于医保基金支付范畴,但医保实时结算后,导致原告在支付医药费的环节就减少了实际花销,司法实践中,原告坚持要求让侵权人按照账面全额赔偿医疗费,侵权人主张赔偿医保报销后被害人实际负担的损失,在实时结算的背景下,人民法院如支持全部发生的医药费,则原告能够获得医保基金与第三人的双份赔偿,如只支持原告医保报销后的自费承担部分,相当于为侵权人减轻了民事责任,这使得医保报销后的医药费裁判陷入两难境地。该困境的发生缘于以下几个争议问题。

第一,全额赔偿是否违反“损益相抵”原则?损益相抵,亦称损益同销,就是损害赔偿请求权人因同一赔偿原因事实,受有损害并受有利益时,应将所受利益由所受损害中扣除,以定赔偿范围。自罗马法、德国普通法以来,损益相抵即为损害赔偿之一大法则。损益相抵原则的构成包括三个要件:①赔偿权利人发生损失;②赔偿权利人获得利益;③获得的利益与发生损失存在因果联系。持只赔偿报销后的损失观点的一方认为,尽管被侵权人由于医疗损害遭受了损失,但该损失已经通过医保进行了弥补,医保利益的获得与被侵权人的损失存在因果关系,因此医方不应当赔偿已报销部分的损失。

第二,全额赔偿是否违反“实际损失”原则?实际损失原则是《侵权责任法》理论中的一项重要原则,其含义是当一个侵权行为发生时,侵权人应赔偿由侵权行为造成受害人的实际损失。受害人不能因为侵权行为获取超过实际损失的利益。《侵权责任法》第20条规定:“侵害他人人身权益造成财产损失的,按照被侵权人因此受到的损失赔偿”。持只赔偿报销后的损失观点的一方认为:对于在北京享受医保的公民而言,由于医保已经实现了刷卡实时报销,被侵权人交费时医疗保险统筹基金已经实时对被侵权人的费用进行了相关支付,因此被侵权人本身并没有实际支出被报销的费用。如果让侵权人对被侵权人通过医保报销部分进行赔偿,则被侵权人将就该受损获得两份赔偿,显然超出了其受到的实际损失。

第三,全额赔偿是否会导致侵权人承受双重赔偿?《社会保险法》第30条第二款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”持只赔偿报销后的损失观点的一方认为,既然法律赋予了社保基金的追偿权,在基本医疗保险基金对被害人已经进行了先行支付的背景下,社保基金将会向侵权人追偿,如果法院判决侵权人支付被侵权人已报销费用,保险基金再行使求偿权,将会使侵权人承受双重赔偿的不公平后果。

造成以上困境从根本上来说主要有两方面原因。首先,现行医保报销审核政策不完善。如医保基金能够严格审核,对于第三人侵权的情形在结算环节就不予支付是解决上述困境的方法之一。现行医保报销的监督有两种方式,第一是医院的审核,医院审查是否属于医保基金支付的范畴。第二是通过医保基金的审核,医保基金根据医院上传的病历进行审核。在这两道手续中,医院的审核侧重于使用药品是否属于医保种类的审核,由于结算实行医保卡,并且全部由计算机控制和操作,不能医保报销的,系统自动给予提示,只要系统能予以结算,收费人员对于是否属于第三人侵权造成的损失并不关心,也无从判断。医保基金审核方面,由于医保基金人手有限,海量的病历上传后很难对所有病历进行细致的审核,并且仅从病历难以看出是否是第三人侵权造成的,此外,医保基金并无专门负责追缴基金的机构与追缴人,因此对于是否属于第三人侵权的审核并不严格。

其次,现行法律与政策规定的模糊性,导致法院对该种情形的理解出现混乱。《社会保险法》第30条确定了医疗费用由第三人负担的,医保基金不予赔偿的原则。既然医保基金不应当赔偿,那么法院应当判决由第三人足额支付被害人的医药费支出,但法律考虑到第三人及其责任的不确定性,又规定了先行支付及向第三人追偿的制度。该条第2款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”根据上述法条,由于在法院判决前,第三人的民事责任尚不确定,因此医保基金的实时结算属于先行支付,那么医保基金就应当取得向第三人,也就是侵权人的追偿权。按照这种理解方法,法院应当只判决被告支付报销后的自费部分,对于报销部分应当留给医保基金向被告追索。法律的初衷是好的,实践中,这种操作方式难度较大,医保也没有精力和能力对第三人提起民事诉讼。这等同于第三人的侵权让全社会为之买单,这样判决也并不合理。此外,根据《社会保险基金先行支付暂行办法》,先行支付需要被害人预先向社保机构提出书面申请,实践中个人几乎没有提出先行支付申请就直接报销,因此,“医保基金在不知情的情形下为被害人报销”是否能被认定为先行支付存在很大争议。正是缘于以上两点,造成了司法实践中判决的不统一。

目前法律界对于“医保报销部分的医药费法院是否给予赔偿”有两种意见。一种意见认为无论医保基金支付与否,侵权人均应当就全部损失承担赔偿责任。另一种意见认为不应支持,法院支持后,被侵权人不会主动向医保退回,医保很难知道和追究,造成被侵权人得到双重赔偿,不当获利。支持这种观点的理由主要是本文刚刚论述的全额支持会违反损益相抵原则和实际损失原则,会让被侵权人获得双倍赔偿。在国家尚未制定出可操作的相关规定情况下,为避免错误导向,当事人追求不当利益,不应支持重复赔偿。

笔者认同第一种观点,理由如下:

其一,被侵权人与侵权人、医保机构之间的法律关系不同。被侵权人与侵权人之间的侵权法律关系是属于民法调整范畴,而被侵权人基于社会保障机制向社保部门主张医疗费用的报销是属于社会法、行政法范畴。我国现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医药费后再向赔偿义务人主张医药费的赔付请求权,因此两项请求权是相互独立的。被侵权人向医保机构请求报销后不影响其向实际侵权人的求偿权。

其二,医保由公民个人和其所在单位交纳,不应当以医保减轻侵权人的民事责任。根据法律规定,医保是由职工个人和其所在单位交纳,其目的在于保障公民在生病时获得资金保障,实现病有所医,避免因病致贫的现象。职工和单位履行社保缴费义务,因而享受疾病时获得报销的待遇。这与侵权人无关,根据法律规定,只有满足法律规定的情形,侵权人才能减轻民事责任,由于受害人并无过错,因此不应当减轻侵权人的民事责任。

其三,赔偿不会加重侵权人的民事责任。《社保基金先行支付暂行办法》第十一条规定:个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金,社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的,社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼。根据该条规定,如果法院通过民事诉讼确立了第三人的侵权责任,并且实际执行完毕,社会保险经办机构不再向第三人主张权利,不会造成二次支付的问题。

综上所述,基本医疗保险是公民的一种待遇,是公民在生病时从国家和社会获得物质帮助的一种权利。在第三人侵权前提下,基本医疗保险作为一种保障性措施,可以对相关费用进行先行支付,但并不直接影响被侵权人对侵权人的求偿权,无论医保支付与否,支付比例高低,侵权人都有权就其发生的全部损失向被侵权人主张。被侵权人全额赔付后,被侵权人应当将报销部分返还医保机构。同时,可以探索实行法院将侵权案件的判决书向医保部门送达的程序,方便医保部门向被侵权人发通知交回已报销并再次获得赔偿的医疗费用。如被侵权人拒不返还,医保机构可依据行政权直接扣减被侵权人以后的医保待遇或者提起诉讼。

 

作者单位:北京市第三中级人民法院

 

本网(www.21wecan.com)所刊载的所有信息,包括文字、图片、软件、声音、相片、录像、图表,广告、商业信息及电子邮件的全部内容,除特别标明之外,版权归中国卫生人才网所有。未经本网的明确书面许可,任何单位或个人不得以任何方式作全部或局部复制、转载、引用,再造或创造与该内容有关的任何派生产品,否则本网将追究其法律责任。
本网凡特别注明稿件来源的文/图等稿件均为转载稿,本网转载出于传递更多信息之目的,并不意味着赞同其观点或证实其内容的真实性。如对稿件内容有疑议,请及时与我们联系。
如本网转载稿涉及版权等问题,请作者在两周内速来电或来函与我们联系,我们将及时按作者意愿予以更正。