2005年第6期 总第30期

关于下发《北京市生育保险医疗费用支付范围及标准》的通知
京劳社医保发[2005]63号

各区、县劳动和社会保障局，各有关定点医疗机构，各用人单位：

根据《北京市企业职工生育保险规定》（市政府第154号令）和《关于贯彻实施<北京市企业职工生育保险规定>有关问题的通知》（京劳社医发[2005]62号）的有关规定，现将《北京市生育保险医疗费用支付范围及标准》印发给你们，请认真贯彻执行。

本通知自2005年7月1日起执行。

附件：北京市生育保险医疗费用支付范围及标准

北京市劳动和社会保障局
二〇〇五年五月二十四日

附件：

北京市生育保险医疗费用支付范围及标准

一、生育保险医疗费用支付范围

(一)药品目录、诊疗项目、医疗服务设施支付范围

生育保险执行北京市基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定。其中基本医疗保险规定个人先部分负担的费用，生育保险全额纳入报销范围。

(二)生育的医疗费用支付范围

1、产前检查的医疗费用

2、分娩的医疗费用

(三)计划生育的医疗费用支付范围

职工因实行计划生育需要，实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术发生的医疗费用。

二、生育保险医疗费用支付标准

(一)按定额、限额支付的医疗费用标准

1、产前检查医疗费用按以下限额标准支付

妊娠1至12周末前的产前检查费：470元；

妊娠1至27周末前的产前检查费：750元；

妊娠至分娩前的产前检查费：1200元。

2、分娩的医疗费用按以下定额标准支付

（1）自然分娩的医疗费：三级医院1900元、二级医院1800元、一级医院1700元。

（2）人工干预分娩的医疗费：三级医院2100元、二级医院2000元、一级医院1900元。

人工干预分娩的方式包括：宫颈封闭、催产素静滴引产、手剥胎盘术、刮宫术、宫颈裂伤、阴道壁血肿切开术、会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术、单胎产钳术、单胎臀位牵引术、胎头吸引术、内倒转术与外倒转术、毁胎手术分娩、晚期妊娠药物引产。

（3）剖宫产不伴其他手术的医疗费：三级医院3800元、二级医院3700元、一级医院3500元。

（4）剖宫产伴其他手术的医疗费：三级医院4000元、二级医院3900元、一级医院3600元。

（5）以上分娩方式每增加一胎，费用在该分娩支付标准基础上加收10%。

3、计划生育手术的医疗费用支付标准

门诊发生的计划生育手术医疗费按以下限额标准支付：

（1）门诊人工流产手术：三级医院270元、二级医院260元、一级医院250元。

（2）门诊药物流产：三级医院360元、二级医院350元、一级医院340元。

（3）门诊输卵管药物粘堵术：三级医院1420元、二级医院1410元、一级医院1400元。

（4）门诊输精管结扎术：三级医院1440元、二级医院1430元、一级医院1420元。

（5）门诊输精管药物粘堵术：三级医院1390元、二级医院1390元、一级医院1380元。

（6）门诊宫内节育器放置术：三级医院510元、二级医院500元、一级医院500元。

（7）门诊宫内节育器取出术：三级医院360元、二级医院360元、一级医院350元。　

住院发生的计划生育手术医疗费按以下定额标准支付：

（1）住院人工流产手术：三级医院970元、二级医院950元、一级医院920元。

（2）符合计划生育规定因母婴原因需中止妊娠的中期引产术：

三级医院2400元、二级医院2300元、一级医院2100元。

（3）住院输卵管结扎术：三级医院1700元、二级医院1600元、一级医院1500元。

参保人员在门诊或住院进行人工流产术的同时取出（放置）宫内节育器的，可加收其手术费的30%。如属于放置宫内节育器的还可加收节育器费149元；剖宫产术后1年内再次妊娠、子宫下段妊娠、瘢痕子宫妊娠、哺乳期妊娠、早孕合并生殖器畸形进行人工流产手术的属于高危人工流产，高危人工流产在人工流产手术支付标准基础上加收手术费的30%。

(二)按项目支付的范围

1、有以下情况的，分娩当次的医疗费用按项目付费

（1）重度贫血（血红蛋白HGB小于6g/dl）；

（2）重度血小板减少（血小板计数小于5万/mm3）；

（3）产科出血（出血大于1000ml）；

（4）心脏疾病伴心功能不全；

（5）高血压疾病伴先兆子痫、子痫；

（6）糖尿病需用胰岛素治疗；

（7）急性脂肪肝；

（8）甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低。

2、有以下情况的，计划生育手术的住院医疗费按项目付费

（1）输卵管、输精管复通手术的医疗费；

（2）宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者。

 

关于印发《北京市生育保险医疗费用审核结算有
关问题的处理意见》的通知
京医保发[2005]37号

各区、县医疗保险经办机构，各有关定点医疗机构，各用人单位：

为了贯彻落实北京市企业职工生育保险有关规定，现将《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》印发给你们，请遵照执行。

本通知自2005年7月1日起执行。

附件：1.北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见

      2.北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单使用说明

      3.北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单（表一至表十一）

 

北京市医疗保险事务管理中心
二〇〇五年五月二十四日

附件1：

北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见

一、参保职工因生育、实施计划生育手术发生的门（急）诊和外埠的生育保险医疗费用,个人先现金垫付，并将生育保险医疗费用明细、处方、原始收据及相关证明妥善保存。按规定应由生育保险基金支付的医疗费用，由用人单位汇总，并填写《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》，于每月1至20日向参加生育保险的缴费区、县医疗保险经办机构申报结算。

二、参保职工因生育、实施计划生育手术住院治疗的，定点医疗机构通过电话“96102”或生育保险医疗费用审核结算系统查询该人员是否享受生育保险待遇。

三、对享受生育保险待遇的参保职工，发生的应由生育保险基金支付的住院医疗费用，定点医疗机构要按生育保险的有关规定记帐。应由个人支付的，定点医疗机构与参保职工直接结算。

四、参保职工出院结算后，定点医疗机构将生育保险医疗费用信息，通过生育保险医疗费用审核结算系统上传。并将《北京市生育保险住院医疗费用结算单》、《北京市生育保险住院医疗费用清单》、《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》、出院诊断证明等纸介材料，于每月1日至20日报区、县医疗保险经办机构审核结算。

五、住院医疗费用超过5万元的，定点医疗机构要将电子数据通过网络上传并将纸介材料报市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）审核。市医保中心应在20个工作日内完成审核结算。并将《北京市生育保险大额医疗费用审核单》返区、县医疗保险经办机构结算支付。

六、区、县医疗保险经办机构收到定点医疗机构或单位申报的生育保险医疗费用后，应在7个工作日内完成审核结算。

七、区、县医疗保险经办机构将《北京市生育保险医疗费用支付通知单（一）》和《北京市生育保险医疗费用支付通知单（二）》交区、县的社会保险经（代）办机构支付医疗费用；将《北京市生育保险手工报销医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险手工报销医疗费用拒付明细汇总单》反馈给单位；将《北京市生育保险住院医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险住院医疗费用拒付明细汇总单》反馈给定点医疗机构。

八、用人单位在收到社会保险经（代）办机构支付的医疗费用后，应在7个工作日内发给职工本人。

 

附件2：

北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单使用说明

一、《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》由各区、县医疗保险经办机构按表单式样印制。用人单位准确填写相关栏目后，由填报人签字，用人单位盖章。

二、《北京市生育保险住院医疗费用清单》、《北京市生育保险住院医疗费用结算单》、《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》由定点医疗机构按统一格式计算机打印。

《北京市生育保险住院医疗费用清单》、《北京市生育保险住院医疗费用结算单》一式三份，一份向区、县医疗保险经办机构申报生育保险医疗费用时使用，一份交参保职工，一份由定点医疗机构留存。

三、《北京市生育保险医疗费用支付通知单（一）、（二）》、《北京市生育保险手工报销医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险手工报销医疗费用拒付明细汇总单》、《北京市生育保险住院医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险住院医疗费用拒付明细汇总单》由区、县医疗保险经办机构按统一格式计算机打印。

 

关于贯彻实施《北京市企业职工生育保险规定》有关问题的通知
京劳社医发[2005]62号

各区县劳动和社会保障局，各市属及行业社会保险代办机构，各定点医疗机构：

为做好《北京市企业职工生育保险规定》（2005年1月5日北京市人民政府第154号令，以下简称《规定》）的贯彻实施，现就有关具体问题通知如下：

一、按照《规定》应当参加生育保险的单位，应当在2005年7月15日前到社会保险经办机构办理参加生育保险手续，并自2005年7月起开始缴费。

2005年7月1日后成立的单位，应当自批准成立或取得营业执照之日起30日内，办理参加生育保险手续并开始缴费。

二、生育保险费与养老保险费、工伤保险费、失业保险费实行统一征缴。每年的生育保险缴费工资基数核定工作，与其他险种缴费工资基数核定工作一并办理。

三、初次就业、失业后再就业、复员和转业退伍人员，以本人工作后第一个月的工资收入作为当年的缴费工资基数。

四、产假时间按自然天数计算。女职工妊娠不满12周（含）流产的产假为15天； 12周以上16周（含）以内流产的产假为30天；16周以上28周（含）以内流产的产假为42天。

怀孕28周以上终止妊娠的享受正常生育产假90天，其中包括产前休假15天。

五、女职工生育同时符合难产、多胞胎生育、晚育条件的，增加的产假天数累加计算。

六、《规定》第十四条所称难产，是指女职工生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的。

七、《北京市人口与计划生育条例》规定的晚育奖励假由夫妻双方一方享受。女职工享受晚育奖励假的，生育津贴按女职工缴费基数计算，由社会保险经办机构通过女职工单位支付给个人；男职工享受晚育奖励假的，其奖励假的津贴按男职工缴费基数计算，由社会保险经办机构通过男职工单位或女职工单位支付给个人。男职工享受的晚育奖励假津贴为本人同期休假的工资，其晚育奖励假津贴低于本人工资标准的，差额部分由男职工单位负责补足。

八、生育保险基金支付的医疗费用，采取按限额、定额、项目付费的方式支付。

九、女职工产前检查医疗费实行按照限额方式支付。发生的医疗费用在限额以内的，生育保险基金按实际费用支付；超出限额的，生育保险基金按照限额标准支付。

十、住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗费用，按照定额标准支付。住院分娩出现严重并发症的医疗费用，按照项目付费方式支付。

住优质优价、特需病房分娩发生的医疗费用，按照不同分娩方式的定额标准支付。

十一、职工在门诊发生的计划生育手术费用,生育保险基金按照规定的限额方式支付。实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付；低于限额标准的，按实际发生费用支付。医疗机构原则上不得向参保职工另外收取超出限额标准外的医疗费用。

住院发生的计划生育手术费用按照定额标准支付。

计划生育复通手术，宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或在绝经1年后实施的取出宫内节育器手术的住院医疗费用，生育保险基金按项目付费方式支付。

十二、生育保险执行本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的规定，其中医疗保险规定需个人先部分负担的费用，全额纳入生育保险支付范围。

十三、职工生育、实施计划生育手术执行本市基本医疗保险规定的定点医疗机构就医办法，就医时应当出示《北京市医疗保险手册》。

十四、职工在市计划生育行政部门批准的计划生育生殖健康技术服务中心（名单见附件）发生的计划生育手术医疗费，生育保险基金按照一级定点医疗机构的限额标准支付。

十五、定点医疗机构应当使用基本医疗保险处方，开药量执行本市基本医疗保险有关规定。定点医疗机构应当为生育或流产职工开具规范的医学诊断证明书，注明妊娠起始时间、妊娠终止时间、胎儿数、是否顺产等相关情况。

十六、女职工在终止妊娠后将产前检查费用单据一次性交单位，由用人单位负责到社会保险经办机构办理报销手续。

十七、职工在外地发生的生育、计划生育手术医疗费用由所在单位负责到社会保险经办机构办理报销手续，报销标准按照本市生育保险医疗费用支付范围及标准执行。

十八、职工因生育和计划生育手术办理转诊的，执行本市基本医疗保险转诊的有关规定。

十九、职工因生育或计划生育手术住院办理转院的，在实施生育或计划生育手术的医疗机构发生的医疗费用，按照生育保险规定结算；没有实施生育或计划生育手术的医疗机构发生的医疗费用，按照基本医疗保险规定结算。

二十、医疗机构对定额付费项目，除婴儿费、超出支付标准的床位费外不得向参保职工另外收取其他费用。参保职工要求医疗机构提供另外收取费用的医疗服务项目或药品时，医疗机构要与职工签定自费协议。

二十一、实施人类辅助生殖术（如试管婴儿等）发生的费用，生育保险基金不予支付。

二十二、职工的生育、计划生育手术医疗费用及生育津贴，用人单位要及时到社会保险经办机构办理申报手续。用人单位应当提交职工的《北京市医疗保险手册》、《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和原始收费凭证、医疗费用明细单、处方；职工要求享受晚育奖励假津贴的，需按规定提交该职工第一个子女的《北京市生育服务证》（红色证）等有关证明。

二十三、职工参保后发生的生育、计划生育手术医疗费用及相关待遇，按照《规定》执行；参保前发生的医疗费用及相关待遇由原渠道解决。

二十四、用人单位未按《规定》参加生育保险的，职工享受生育保险待遇的有关费用由用人单位支付，用人单位参保后生育保险基金不予补支。

用人单位参保后未按时足额缴费的，在欠缴期间职工享受生育保险待遇的有关费用由用人单位支付；单位按有关规定补足全部欠缴的生育保险费后，生育保险基金予以补支。

用人单位漏报、少报职工的缴费工资，给职工生育保险津贴造成损失的，由用人单位负责赔偿。

二十五、退休人员、非本市户口职工实施计划生育手术的医疗费用，参加基本医疗保险的由基本医疗保险基金按规定支付，没有参加基本医疗保险的由用人单位支付。

二十六、职工领取生育津贴期间，用人单位和职工应当按照国家和本市有关规定缴纳社会保险费。

二十七、本办法自2005年7月1日起施行。

　附件：北京市人口和计划生育委员会批准的计划生育生殖健康技术服务中心名单

 

　　　　北京市劳动和社会保障局
二○○五年五月二十四日

 

附件：

北京市人口和计划生育委员会
　　批准的计划生育生殖健康技术服务中心名单

一、朝阳区计划生育生殖健康技术服务中心（朝阳区平乐园115号楼）
　　二、丰台区计划生育生殖健康技术服务中心（丰台镇七里庄路20号）
　　三、海淀区计划生育生殖健康技术服务中心（海淀区大钟寺14号）
　　四、门头沟区计划生育生殖健康技术服务中心（门头沟区新桥南大街46号）
　　五、房山区计划生育生殖健康技术服务中心（房山区良乡长虹东路4号）
　　六、通州区计划生育生殖健康技术服务中心（通州区玉桥东大街40号）
　　七、顺义区计划生育生殖健康技术服务中心（顺义区站前街20号）
　　八、昌平区计划生育生殖健康技术服务中心（昌平城区镇煤市口胡同2号）
　　九、大兴区计划生育生殖健康技术服务中心（大兴区黄村镇市场路东巷5号）
　　十、怀柔区计划生育生殖健康技术服务中心（怀柔区青春路39号）
　　十一、平谷区计划生育生殖健康技术服务中心（平谷区新开西街4号）
　　十二、密云县计划生育生殖健康技术服务中心（密云县新中街9号）
　　十三、延庆县计划生育生殖健康技术服务中心（延庆县东外大街15号） 

 

北京出台生育保险实施细则 持居住证报销生育费

从7月1日开始，凡是持有《北京市工作居住证》的在职人员，都可以享受本市生育保险的待遇了。昨天，市劳动和社会保障局公布了“关于贯彻实施《北京市企业职工生育保险规定》有关问题的通知”等一系列关于生育保险的具体实施文件，本市企业职工生育保险实施细则正式出台。

7月15日前企业须参保

据市劳动和社会保障局介绍，本市参保的育龄妇女大概有108万人，每年要生2.7万名孩子。生育保险基金将支付这些人员的生育医疗费和生育津贴，以及生育并发症费用、计划生育手术费用等。

从现在起到7月15日前，本市行政区域内的城镇各类企业（不包括乡镇企业）、民办非企业单位和实行企业化管理的事业单位，都要为与自己形成劳动关系，且具有本市常住户口的职工，包括持《北京市工作居住证》的在职人员，到社会保险经办机构办理参加生育保险的手续，并自7月起开始为职工缴费。对于今年7月1日后成立的单位，应当自批准成立或取得营业执照之日起的30日内，办理生育保险手续并开始缴费。

在外地生育费用也可报

市劳动和社会保障局副局长王德修表示，对于本市相关职工在外地发生的生育、计划生育手术医疗费用，需要个人先行垫付。不过，只要能够把相关生育保险的费用明细、处方、原始收据和相关证明提供给用人单位，最终还是能够得到报销的。

试管婴儿生育费也能报

随着医学手段的不断完善，现在人们实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）等行为日益普遍。针对此类情况，王德修表示，实施人类辅助生殖术发生的费用，生育保险基金将不予支付。但是，在相关人员生育时所发生的生育医疗费用，仍然可以按照有关规定给予报销。

没参保计划生育费单位报

在计划生育手术医疗费用报销方面，王德修介绍，职工参保后发生的计划生育手术医疗费用由生育保险基金按照规定的方式支付。对于退休人员、非本市户口职工实施计划生育手术的医疗费用，参加了基本医疗保险的由医保基金按规定给予支付，没有参加基本医疗保险的则由用人单位给予支付。

 

北京男士7月1日起将参加生育保险

过节费可以抵冲加班工资吗？“五一”假期来临之际，数十名市民来电询问多个有关节日期间加班工资的问题。近日，劳动部门有关人士明确告知，过节费不可以抵冲加班工资。

用人单位发放过节费无须劳动者提供额外工作，而加班工资是对劳动者休假损失的补偿。法律规定劳动者有获得休息的权利，用人单位要求劳动者在法定休假日和休息日工作，使劳动者得不到休息，《劳动法》才规定了数倍于正常工资的加班工资标准。

针对 “值班算不算加班”的问题，这位人士表示，用人单位根据需要而安排劳动者值班，不能视为加班。加班一般是指劳动者在原来的工作岗位上从事原来的工作。

从7月1日起，本市各企业单位都要参加生育保险，不论男女，也不论是否已经生育。预计本市将有近250万人参加生育保险。如果单位不参加生育保险的，职工享受生育保险待遇的有关费用由用人单位支付。

据了解，由于有相应的报销目录控制，除了婴儿费和超过支付标准的床位费外不得向参保职工另外收取费用，从一定程度上限制医院的“过度服务”，从而缓解当前本市生育费

用过高的情况。据市卫生局介绍，现在本市的剖宫产率过高，如果孕妇不符合剖宫产的指征而要求剖宫产的，有可能部分费用不予报销。

市劳动保障局医疗保险处张大发处长介绍说，生育保险包括四部分：生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术费用、国家和本市规定的其他费用。生育保险中规定的产假90天同现有国家相关规定一致。

值得一提的是，男士也可以享受部分生育保险待遇。按照规定，夫妇一方可以享受晚育奖励假。男职工可以享受晚育奖励假，其奖励假的津贴按照男职工缴费基数计算；男职工享受的晚育奖励加津贴为本人同期休假的工资；计划生育手术费用男职工也可以享受。

生育保险费与养老保险费、工伤保险费、失业保险费统一征缴，在7月1日的当天，依托现有的社保数据库，一起缴费，不需要企业单独缴纳。

生育保险与医疗保险共用一个蓝色的《北京市医疗保险手册》，不再单发生育保险手册，结算的流程完全按照医疗保险的流程进行。