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各方该如何面对多点执业?
玖 九 陈海啸 师颖瑞 苏 存  2019-09-25

大部分周末,王医生都会成为“空中飞人”,到多个城市去看诊、手术。因此,他和医院领导有过一些不愉快,焦点就是其“繁忙的周末”。类似王医生这样的情况,在城市大医院比较常见,一是因为市场的需求存在,二是医师会有可观的收入。唯一不满的,就是医师所在单位的管理者。院长不愿意医师“接私活”,担心影响院内本职工作,就会采取一些限制措施。比如,口头规定科室管理者或副高以上医师要24小时随叫随到,否则会扣奖金、取消评优、免职等。这对医师多点执业影响很大。

李医生是某三甲医院科室副主任。他一直都有兼职开诊所的想法,却始终无法实施。其所在医院的医师,一周7天几乎被诊疗、科研、教学、会议、活动等工作占满。忙碌的工作,让他无暇筹划开诊所事宜,更别提诊所开业后的运营和诊疗工作了。李医生提到,多点执业政策出台后,公立医院医师开诊所的门槛放宽了,许多医师心里都有创业的想法,但采取行动的很少,医师们多担心全职创业风险大,而兼职必定会让本院“有意见”。有院长担心,医师兼职开诊所,一旦出现问题,连带医院形象可能受损,同时存在诊所分流医院患者的风险。为此,不少医院使尽浑身解数尽量将医师留在本院。

20194月,国家卫生健康委等部门联合印发《关于开展促进诊所发展试点的意见》,提出简化诊所准入程序,取消医疗机构设置规划对诊所的限制,将诊所的设置审批改为备案制管理。调整诊所基本标准,从重点审核设备设施等硬件调整为对医师资质和能力的审核。同时,鼓励在医疗机构执业满5年,取得中级及以上职称资格的医师,全职或兼职开办专科诊所。目前,全国共有登记在册并实际运行的诊所近22万家,在基层医疗服务中发挥着重要作用。但同时,诊所发展面临着人力资源紧张、医疗服务能力不高、行业监管存在困难等主要问题。因此,需要进一步完善政策措施,推动诊所健康发展。

201411月,《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》出台。20196月,《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》印发。推动社会办医发展,推进医师合理流动,公立医院尤其是三甲医院承担着重要角色。医院如何拟定清晰的管理办法来规范本院医师多点执业?医师该如何找准自身定位,寻求合适的多点执业机会?多点执业政策落实目前还面临哪些困境?这些问题需要深思。

 

寻求多点执业需要达成共赢

陈海啸/浙江省恩泽医疗中心主任

新医改以来,政府大力倡导多点执业,多维度加以推动,希望从医疗资源的供给侧,加大优质医师资源的流动性和供给量。然而其实施并非一帆风顺,至今体制内大医院多点执业的医护人员仍非常有限,与社会办医的需求相差甚远,更多人将问题原因指向医师所在单位的管理者——院长,相信是院方采取很多软硬措施“限制”医师多点执业。

我认为这并非根本原因,其背后是一个复杂的劳动关系、法律法规、个人因素、组织管理及深层次的价值取向等多元因素影响的问题。在处理这些复杂因素之间关系时,有几个基本现实需要明了。一是优质医疗资源在我国现阶段仍然是十分稀缺的资源,优质人力资源是一家医院的核心竞争力,各级医疗机构均不足,“抢人大战”在国内十分普遍。二是医疗行业是一个既需要有效外部监管,又需要自律的职业,虽然我国医疗行业监管法律法规在不断完善,但执法力度和效用仍需提升,违法行医现象仍时有发生。三是不管是公立和民营医疗机构均需有一定管理制度和章程,对人员特别是骨干专业技术人员的管理是一家医疗机构良好运作的基本保证。四是劳动关系建立,既要保障工作人员的合法权益,也需保障用人单位的合法权益,契约精神和法治精神缺一不可。五是每个人精力和体力都是有限的,8小时工作制既是法律规定更是生理需要的限制。

基于上述五方面因素影响,现阶段欲实现更多大医院医师多点执业或个人开业是困难的。院长使尽浑身解数将医师留在医院,是管理职责使然,也是机构内就医患者的需求,更是医院可持续发展的保证。因此,面对简化诊所准入程序,取消规划对设置诊所的限制,将诊所由执业许可改为备案制管理等政策,欲多点执业的当事人,或将在多方利益冲突和诱惑中陷入困境,面对如何保证自身利益最大化的抉择时,陷入多难选择。

个人认为,在我国现阶段,多点执业的推进,比较可行的是借医联体、医共体、互联网医院的建设东风,在上述联盟机构中进行,这样既能保证各方利益,又符合政策法规的要求。对欲多点执业的医护人员,需要明白自己追求的是什么,需要对自己作个“断、舍、离”,需要以自我为中心而不受其他人或事影响。理想是“丰满”的,然而更重要的是在现实中找到少些“骨感”的方法和手段。

 

完善内部管理   推动多点执业

师颖瑞/湖南省肿瘤医院医务部主任

高水平医师多点执业可以提升社区等基层医疗机构以及医疗资源稀缺地区的诊疗水平,也有利于均衡各地医疗资源,并在一定程度上缓解“看病难”的问题。公立医院尤其是三甲医院在社会办医及多点执业的发展中有着举足轻重的作用。作为医院核心竞争力的医疗人才,一旦流动起来会影响医院的经济效应,但是让市场决定人才的流动,能锻炼医疗队伍的诊疗水平,促进医院自身优势的发挥,有利于医院的建设。同时,越是开放包容的医院对人才越是有更大的吸引力,在留住现有人才的基础上吸引更多优质人才能进一步促进医院的发展。因此,医院应当积极适应当前多点执业的形势,通过制定清晰的政策来鼓励医师多点执业,鼓励医师在公立医院与社会办医之间流动。

随着多点执业的放开,医院相应的管理措施也要加强。首先,多点执业的医师,应保证其在本单位的工作能够按时保质保量地完成,这也是所有医院的共识。毕竟一个人的精力是有限的,而在当前医疗环境下,大多数医师每天的工作时间以及其所面临的工作量都是超负荷的,多点执业的首要前提就是不影响本院的正常工作。医院可以建立一套具体量化的人员绩效考核标准,保证医师在完成本院工作后才能多点执业。其次,人才流动性的增加势必会加大公立医院的管理难度和运营成本,应当明确的是多点执业的医师,不得扰乱本院医疗秩序,不得为不正当利益而转诊患者,损害医院利益,更不得损害患者利益,延误患者的病情。第三,应当加强医疗风险管理,建立医师医院双方的权责机制。医疗行为具有不确定性以及复杂性,多点执业可能引发潜在的法律纠纷。通过签订合同明确医院及医师多点执业过程中的责任及义务,如不得打着原医院的招牌多点执业,保证医师多点执业医疗行为的质量,从而保护患者、医师以及医院三方的权利。最后,医院还应该逐步完善多点执业的监督机制来降低多点执业的风险,从而确保多点执业更好实施。

在推进多点执业的过程中,临床医师与医院承担了两种完全不同的任务,如何规避多点执业给医师、患者以及医院所带来的弊端,这是每个医院管理层应当思考的。医院应适应多点执业的环境形势,在保证医院整体发展的基础上推进多点执业的发展。

 

从多点执业到自由职业

苏 存/山东蓝育医院管理咨询项目总监

促进社会办医,实施医师多点执业是新医改的政策指向,更是医疗服务市场急速发展的需求。实施健康中国战略,满足人民群众多层次、多样化的医疗服务需求就要构建多样化的医疗服务体系。医师作为医疗服务的主要载体、医疗服务体系的支柱,实现其执业形态的多样化是构建服务多样化的关键。医师多点执业不仅有助于人才的正常流动,也有助于医疗服务市场的发展,推动整个医疗体系的正常化。但是,从推行的状况来看,多点执业还承受着多方面束缚,面临着很大挑战。

缺乏保障机制是医师多点执业和自由执业的关键。在美国,医师大部分是自由执业,医师与医院是契约式合作关系,医师独立于医院之外,拥有自己不同的绩效评价体系,医师靠个人的行医经历和品牌,在各自的诊所或医院提供服务,主要按服务项目收费或按人头收费,这些收费也是医师酬劳的来源。而在我国,医师大多数隶属于医院,算作一种雇佣制合作关系,医院名气越大医师名气也大,名院造就了名医,而患者也多是“只认庙而不认和尚”。医师收入主要来自其所处的级别和业务量,而患者看病更多的是关注医师职称和能力。现实中曾有中小城市的大医院医师进行多点执业遇冷的情况发生,其在大医院很受用户欢迎,但到了多点执业的地方却门可罗雀。目前的人事制度、职称晋升机制使诊所或低级别医院无法提供均等的工资福利和职称、科研机会,选择自由执业,就要舍弃这些待遇,因此大部分医师只能望而却步。要改变这种状态,笔者认为根本点还是要实现人事制度改革,并且给予所有医疗机构的医师相同的职称、科研待遇,这样体制内外就有了同等的竞争条件。同时,居民就医费用支付更侧重于医保报销,而我国目前的医保支付主要面向医院,不直接面对医师个人。医保支付的局限性,不仅影响到患者的流向,也限制了医师自由执业。要突破这个影响瓶颈,就要通过医保支付制度改革,建立医师费支付机制,让医师有独立的经济收入来源,这是医师自由执业的基础。

缺乏体现医师价值的市场是自由执业的一大挑战。自由执业需要有良好的全国性或者至少是区域性的医疗服务支付标准和规范,这才能让医师根据标准来确定价格。目前主要依靠医保管理的模式,制定了一整套的定价结算体系,但客观而言这套体系确定的医疗服务价格过低,一定程度上制约着医师通过服务产品来体现自身价值。因此,重新调整服务价格是自由执业发展的前提。调价不是放开市场无序竞争,而是引入一定的自由定价,同时通过支付方设置一个合理的区间。例如,美国为每一个诊断程序包括医师服务进行定价,这是为了在市场公平竞争的情况下提供价格指导,在支付方报销的情况下,服务方必须遵循这些定价原则,这些原则总体上可以体现服务方的服务价值以及成本。

当然,自由执业对所有医师的吸引力也不尽相同。职称较高的医师并不是最有动力出来的自由执业者。这些人往往经验丰富年龄偏大,在公立医院已经建立了一定的地位,职业生涯处于稳定期,跳出来自由执业的可能性不高,更有可能的是划出一些时间多点执业。而真正想自由执业的其实是在职称上遇到瓶颈的中年医师,这部分人经验具备,但上升空间有限,收入也不如老医师那么高,他们处于职业生涯最黄金的时段,思想意识比较活跃,有一种“世界这么大,我想去看看”的冲动。医院要想满足这些人的意向,不妨借助医联体、医共体这些平台,让他们去多点执业。多点执业阳光化,不仅实现医师的职业发展,同时也解除了因医师“接私活”而给医院带来的潜在影响。在笔者曾服务过的四川省一家县级医院中,就有多位来自浙江某市级医院的专家,医院为他们开设专家诊室,正常出诊,提供医疗服务,在当地已有了良好口碑。依托医联体平台,实现医疗技术帮扶,不仅能满足患者医疗需求,更满足部分人员的职业发展需求,真正实现了多方共赢。大禹治水在疏不在堵,规避多点执业为医院带来的潜在风险,关键在于疏导。实现医师多点执业,以致自由执业,不仅要加强政策引导,更要构建配套的运行管理机制,制定相应的服务定价体系,提供更多的机会和平台。而做到这一切的前提目前还并不完全具备,在政策保障机制尚不完备的境况下,医师多点执业乃至自由执业仍有不少困难。然而,只要借助医改政策和医疗合作平台,加强疏导和管理,实现医师多点执业的顺畅运行和规范化管理还是可行的。

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