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依托新政合理构建全科绩效考核体系
潘志刚  2018-07-27

2018年国务院办公厅发布了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(以下简称3号文件),从全科医生培训、师资培养、院校教育、薪酬制度等多个方面提出了规划。本文对3号文件的几个关键点进行解读并提出建议。

在全科医生“准入、培养、使用”的链条中,“使用”情况,亦即“出口”,是最具有说服力的指标。人们在进入一个学科培训前,一般会先了解培训后的发展情况,例如待遇、职业发展、社会地位等。如果经过培训后的使用情况不符合潜在受训者的预期,这些潜在受训者就会选择其他有吸引力的专业项目。目前全国开展的全科医生规范化培训面临的招录人数不足、招录对象水平不高的主要原因之一就在于“使用”端,激励措施不够,职业吸引力有限。因此,3号文件以“改革完善全科医生培养与使用激励机制”为题,是抓住了解决全科医生队伍建设的关键。

其他专科在发展过程中与政府相关的主要内容涉及技术审批以及相关资质、定价等方面,而全科医学专业在发展中对政府的政策高度依赖,且与政府多个部门有关。目前,与全科有关的各级政府相关部门对全科的理解和认识还存在很大差异,甚至个别地区存在政出多门、互相矛盾的情况。因此,在贯彻落实这份文件之前,需要全面理解全科医生的价值定位。全科医生的核心能力是整合能力,能够在基层把临床各专科、非临床专业中与群众健康有关的知识结合患者以及患者所在社区的具体情况进行整合运用。全科医生的价值体现在对人群照顾的费用节约上。对全科医生的绩效考核方案应该基于人群整体健康效果,而非对每个个体照顾效果的单一累加。

此外,我国医疗服务的价格总体偏低。基层卫生服务不需要高精尖的设备,没有复杂的操作,所涉及的服务项目更是都属于价格偏低的类别。这样的状况下,如果单一以全科医生所实施服务项目来计算该全科医生的收入,则很难形成正面的激发全科医生提高自身能力的引领示范效应,易导致新形式的“大锅饭”。

文件亮点

“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”

这句话简单说就是允许社区卫生机构“节余归己”,用于人员奖励。这相对于大部分地区实施的“收支两条线”政策无疑是一大进步,可以激发社区人员节约医疗费用的积极性,回归全科医疗服务的本质。但是,该政策没有明确结余来自哪里。对大部分社区而言,居民或城镇职工医保患者是他们的主要服务对象,因此,医疗服务的结余主要来自医保患者。这部分的结余如何处理,还需要医保部门结合当地卫生政策会同有关部门共同商议。要抛开部门利益,一切以不损害患者的健康水平为前提,不仅考虑节约医疗资源,还要考虑控制医疗费用过快上涨的问题。国际经验表明,全科医生积极性的发挥会使得卫生服务体系更加经济有效。

“提升基层医疗卫生机构全科医生工资水平,使其工资水平与当地县区级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接”

如何理解这其中的“工资水平”是关键。目前医生的收入主要由“基本工资”及“绩效工资”组成。对医院的专科医生而言,绩效工资大多明显高于基本工资。社区医生的基本工资与同地区同级别医院医生比较,二者工资都是按照国家有关标准执行,相差不大,“绩效工资”是导致两者收入差异较大的主要原因。如果单纯地把这句话理解为“基本工资”,就会使得3号文件的精神在执行上大打折扣。这句话这样理解会更符合国家政策向全科医生倾斜的精神:“提升基层医疗卫生机构全科医生总体收入水平,使其收入水平与当地县区级综合医院同等条件临床医师平均收入水平相当。”

“将(签约)服务对象健康状况和居民满意度纳入考核指标,加强签约服务质量考核,考核结果与家庭医生团队的签约服务收入挂钩”

随着签约向全人群覆盖,该政策的落实会把医疗服务质量“好”的全科医生与“差”的全科医生区别开,产生示范引领作用,这是3号文件中最重要的表述之一。但因为尚未建立全面的签约服务,大部分居民就诊属于无序就诊,该政策落实起来并不容易。对于已经签约的居民群体,如果落实这个政策,也需要先建立一个合理的全科医生服务绩效管理体系,这个体系的宗旨能够以患者的健康结果为目标,可以分析全科医生的服务过程及质量。其次,需要根据这个绩效考核体系构建相应的电子信息系统。不同全科医生所管理的签约患者健康效果需要信息化平台记录在案,并且能够进行比较分析。目前我国大部分社区卫生服务中心仍然采用“均次费”“门诊人次”等数量指标,而不是健康质量指标。

以目前我国全科医学发展状态以及社会各界对全科医学的认知水平看,以“居民满意度”为基层医生测量指标的做法要慎重对待。很多对社区居民的调研显示,居民对社区不满意的原因除了“医生水平不够”之外的第二位因素就是“社区的设备不足”。居民的这个要求与社区的基本功能定位严重不符。这与我国居民长期以来习惯于在医保范围内享受大医院的高精尖设备检验、检测有关。因此社区居民很容易因为社区“缺乏”高精尖设备检测而不信任社区卫生中心,对全科医生的服务不满意。

国际经验参考

构建合理的评价全科医生服务质量的绩效考核体系是国际难题。英国的国家健康服务体系(National Health Service, NHS)采用政府与家庭医生(集团)购买服务的方式,在采购合同中注明3种不同等级服务的付费方式。

一是基本服务。这是政府对所有参加NHS项目全科诊所的最基本要求,包括医生资质、基本人员配备、环境设施要求等。这些要求中没有任何高精尖设备的配置要求。英国大多数社区诊所没有心电图、超声波等我国社区卫生诊所常备的设备,仅仅凭借全科医生的听诊器及个人临床能力对社区居民进行健康照顾、监测。即使个别区域缺全科医生服务,政府也不会同意达不到这个基本要求(特别是医生资质)的诊所申请。购买服务的方式是按照诊所医生签约的人头费给付基本费用。二是提高的服务。提供基本服务以外的内容,例如戒烟门诊、为儿童和老人打流感疫苗等。三是更高水平的服务。包括外科小手术、凝血时间(INR)监测等。

对于基本要求以外的服务,政府购买服务的方式是“按照实际提供服务的数量”付费,而且要求提供额外服务的医生或者诊所必须具备相应的资质,例如诊所具有外科小手术证书的全科医生才能够给患者实施外科门诊小手术。对于基本医疗服务中的转诊服务,均会被记录在全国统一的信息平台,全科医生每转诊1位患者,该患者相应的人头费也被从该医生的人头费中扣除。因此,全科医生转诊越多,收入越低。全科医生需要在收入与患者安全之间做出艰难的平衡。在保证患者健康安全的同时,水平高的全科医生转诊少,收入高,职业获得感也高。

为了促进全科医生提供有质量的医疗服务,英国前几年发展了全科医生绩效考核体系(Quality and Outcome Framework, QOF)。该体系依据英国发布的社区诊疗指南而构建,按照全科医生诊疗过程的临床操作流程是否符合指南要求而进行绩点计算,随后算出个人的年度总绩点。但该体系因为地区差异以及随着整体使用标准操作的人数增加,对全科医生的激励趋于弱化,以至于在苏格兰地区面临被取消使用的风险。

我国正处在医疗体系改革攻坚阶段,除了学习英国全科医疗服务体系的总体设计思路以外,其他一些国家的有益经验也值得我们进一步探讨学习。

作者系复旦大学附属中山医院全科医学科主任

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