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我国县乡卫生人才一体化的现状与困境
本刊记者/孟莛  2017-12-14

在今年4月《加强医疗联合体建设和发展的指导意见》的吹风会上,国务院医改办主任、国家卫生计生委副主任王贺胜表示,目前我国逐步形成了四种较为成熟的模式:一是以深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表的城市医疗集团模式;二是以安徽天长为代表的县域医疗共同体模式;三是以北京市儿童医院儿科联盟为代表的跨区域专科联盟;四是以中日友好医院远程医疗网络为代表的远程医疗协作网。其中,县域医疗共同体颇受关注。

2016年,国家卫生计生委卫生发展研究中心受国家卫生计生委人事司、世界卫生组织、中国医学科学院联合委托支持开展了基层卫生人才能力建设模式——城乡联动的卫生人才一体化管理机制研究的课题。该课题研究与目前热议的县域医共体极为契合,为此,本刊专访了 “卫生人才一体化管理机制研究”课题组(以下简称课题组),探讨县乡卫生人才一体化的内涵、主要做法、困境和机制设想等。

人才是县乡卫生一体化的关键

《中国卫生人才》:请问目前我国县域医共体的总体情况如何,推广县域医共体的内涵与关键是什么?

课题组:分级诊疗对医改的重要性不言而喻。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是落实分级诊疗的具体原则,而其中最重要的就是“基层首诊”。全国不少地方的卫生行政部门都在推进“医联体”建设,据国家卫生计生委消息,目前全国共有321个地级以上城市开展试点,占地级以上城市总数的94.7%。尤其是鼓励或推动县(区)医院与乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行整合,实现医疗资源的共享和诊疗环节上的合作。国务院医改办主任、国家卫生计生委副主任王贺胜也表示过,以安徽天长为代表的县域医疗共同体模式是目前我国逐步形成的四种较为成熟的模式之一。总而言之,组建县乡卫生一体化的模式越来越成为一种新的趋势,逐渐成为提升基层医疗服务水平的重要推动力,也必将成为落实分级诊疗的重要载体,而人才将成为促进县域医共体发展的关键。

我们综合了国内外文献、各地实践政策,结合实地调研和专家咨询,提出了两个概念,即县乡卫生一体化和县乡卫生人才一体化。其中,县乡卫生一体化是指在县乡范围内,围绕卫生服务的连续性、通畅性和协作性,通过人才、技术、资金、信息等要素的上下联动、协作安排、供需匹配,充分发挥各自的优势和作用,促进基层医疗卫生机构与县级医院实现一体化,最终成为利益共同体、责任共同体、发展共同体。

人才是实现一体化的关键因素,是一体化政策的具体执行者和卫生服务的直接提供者。一般来说,人才管理包括培养、吸引、使用三个主要环节,我们对卫生人才一体化内涵的界定,也是紧扣这三个方面。人才培养主要是指通过卫生人才对口支援等上下交流,提高基层卫生人员的服务能力,即培训提升;人才吸引主要是指在联合体内,如何有效和有针对性地调配人员、顺畅流动,即流动配置;人才使用则是主要通过什么样的激励,使得上下联动中的机构和人才个体更有积极性,即薪酬激励。

县乡卫生人才一体化是基于县乡两级医疗卫生机构的人才需求,通过县乡范围内卫生人才的“共享”,实现人才在县乡范围内的合理流动和优化配置,体现技术劳务价值,提高基层服务能力和卫生资源的利用效率,满足县乡群众的健康服务需求。

《中国卫生人才》:请问国内县乡卫生一体化的主要做法是什么?

课题组:综合来讲,围绕着基层人才队伍建设,县乡卫生一体化按照紧密程度大致分“紧密型”“半紧密型”“松散型”三类(见表)。

《中国卫生人才》:根据课题组的研究,目前国内有哪些优秀的实践经验,特别是人才管理方面?

课题组:具体到人才管理,例如,培训提升、流动配置、奖励激励这几个方面,我们总结了各地的做法。

培训提升方面。围绕着县乡卫生人才的“互动”,主要有“走下去帮扶”“请上来学习”两种形式。“走下去帮扶”,即县级医院结合本院人员实际,根据基层的人员需求,定期或不定期安排人员到基层开展坐诊、查房、带教(徒)等。“请上来学习”,即县级医院定期或不定期免费接收联合体成员单位基层机构人员进修培训等。以对口支援为例,根据对7827家医疗卫生机构的抽样调查,从受援机构看,2015年援助实际执行率,即按照援助约定,实际服务天数等于或大于约定服务天数的支援人员所占比例,为83.5%,有16.5%的人员未按要求完成约定时间的支援工作。在培训内容,2015年,卫生人员多支援到临床科室,占75.4%。其次是护理科室和中医科室,占7.0%6.1%。其中,县级及以上医疗卫生机构接受的援助,多是支援到临床科室。而对于基层医疗卫生机构,除临床科室外,支援中医、护理科室的比重也比较大。而支援人员的援助效果,主要体现为患者诊治和技术传授,分别为53.6%30.8%。但是在能促进基层发展的深层次效果方面,如转变思想、规范管理和学科建设等方面,效果较不明显。

流动配置方面。一是在“紧密型”一体化结构中,对人员统一招聘、调配、配置。有少数地区探索打破县级医院与基层之间的用人界限,取消县乡两级编制身份,人员编制合并使用,如西安阎良;也有地区探索卫生人才“县管乡用”编制周转池,供基层机构周转使用,如安徽天长。二是组建跨机构团队。由县、乡、村不同层级机构的卫生人员组建签约服务团队,成员包括专科医师、全科医生、护理人员、公卫人员、乡村医生等,为签约居民提供医疗卫生服务,如厦门“三师共管”的服务模式。三是支援帮扶。通过“万名医师下基层”“城市医院晋升前到基层服务”等项目,一般由上级医院下派专业技术人员,定期或不定期到基层机构坐诊、出诊,与基层人员建立“师带徒”关系。

奖励激励是一个很受关注的方面。关于工资收入,主要围绕绩效工资和帮扶补贴展开,帮扶补贴一般以财政定额补助的形式发给联合体,用于支援人员的服务补贴。支援人员的工资由原单位发放,并根据受援单位的业务考核和绩效考核办法由受援单位按一定比例发放,如山东即墨。而绩效考核,在“紧密型”一体化结构下,统一制定县、乡各层各级绩效目标和考核指标,建立按绩效取酬的分配激励机制。“松散型”一体化结构中,卫生人员按人事隶属关系参加所在单位的考核,考核指标体系中一般增加上下联动的有关内容。

仍在探索中的人才一体化制度

《中国卫生人才》:请问目前推进县乡卫生人才一体化的困难是什么?

课题组:卫生人才一体化,需要跨团队、跨机构,甚至跨区域,需要与此相适应的人才管理机制。然而,受限于传统层级严格的人事管理制度,一体化模式所需的灵活的激励机制和执业结构还受到僵化规则的制约,致使卫生人才一体化仍限于各地探索。

流动配置上有两个困境。一是人员编制。一方面,在我国公立医疗卫生机构的人力资源管理框架以人员编制为核心,以核定的编制标准为依据配置各类人员。目前,公立医院逐渐推行编制备案制,重新核定人员总量,既有原审批编制人员,又存在备案编制人员。而基层机构则仍是原有审批编制管理模式。另一方面,公立医院和基层机构人员编制性质不同,公立医院属公益二类事业单位,财政差额拨款;基层机构属公益一类事业单位,财政全额拨款。此外,在我国医疗卫生机构法人治理还未真正落地,县乡医联体并不是真正的“实体机构”,各个机构还是独立的经济体,县乡医疗卫生机构隶属于不同层级的主管部门,人员只能隶属于一个机构,跨机构跨层级调配使用各类人员难度大。而且,身份管理向岗位管理尚未转变,能上能下的灵活用人机制尚未形成。二是用人自主权。引人、用人权限与单位性质、级别密切相关,尤其体现在上下级、不同性质的机构间。人员招聘一般由当地人社、组织部门主导实施,强调公开招聘的“统一性”而忽视医疗卫生的专业性以及各机构需求的满足性,招录程序繁琐,招考报名人数达不到比例要求就得取消。在少数以核心医院名医招录人员的医联体中,虽然核心医院从整体发展出发统一招聘,但更倾向于分配给业务能力强、经济效益好的科室或机构,对乡镇、社区的重视程度不高。基层大多无选人的自主权,核心医院对基层也存在着“虹吸”,即“给一个新人换一个老人”的现象。

薪酬激励方面有四个困境。首先是财政补偿。县级及以上公立医院为财政差额拨款的公益二类事业单位,基层医疗卫生机构为财政全额拨款的公益一类事业单位。而且,我国多数基层医疗卫生机构实行“收支两条线”管理,即所有收入上缴地方财政,所有支出由财政核定的支出预算拨付。公立医院财政补偿比例偏低,多是靠自身结余。在实行一体化的过程中,该如何打破和融合?其次是绩效分配。根据规定,每个公立医疗卫生机构都有一个绩效工资总量,并且在总量内进行分配。20171月《公立医院薪酬制度改革试点工作指导意见》提出公立医院可突破绩效工资调控水平,医疗服务收入扣除成本后按规定提取比例用于人员奖励。但对于基层医疗卫生机构而言,还停留在政策阶段,仍然采取依据人员数量、上年度收入水平的方式核定。虽然有少数紧密型医联体已探索医联体绩效工资总量核定办法,但在实际操作中,将基层视为科室进行二次分配,往往与基层收入挂钩,造成医联体内绩效工资差距过大。其中的绩效考核,由于县级公立医院和基层机构功能定位不同,即承担的社会职能不同,因此,考核主体、内容、标准也不尽相同。人员考核以机构考核为前提,并作为工资发放的依据。虽然少数“紧密型”医联体制定了统一的绩效考核分配办法,但实操性、针对性、结果应用性还不完善,并未发挥实际效用。实行一体化的过程中,基层医疗卫生机构是否纳入薪酬试点,如何进行一体化的总量核定,核定标准是什么,由谁考核,考核什么内容,如何平衡各类人员的差距?这些都需要考虑。第三是岗位设置。医疗卫生机构岗位设置结构比例全国总体控制为1:3:6。各地公立医院和基层医疗卫生机构差异很大,部分乡镇卫生院高级岗位很少,正高职称基本没有。而取得基层卫生专业高级职称的基层卫生专业技术人员,原则上应限定在基层医疗卫生机构聘任,由基层医疗卫生机构向上级医疗卫生机构流动时,应取得全省(区、市)统一的卫生高级职称。那么,实行一体化的过程中,高中初结构比例如何分配,聘任主体是谁,职称如何衔接?第四是社会保险缴纳。一般而言,医疗卫生机构人员社会保障缴纳以上一年度工资收入(基本工资)为基数,分单位缴纳和个人缴纳两部分。特别是随着养老保险改革的推进,公立医院人员基本养老保险的补缴部分一般由单位自行承担,基层医疗卫生机构补缴部分原则上由财政负担。实行一体化,在人员统一调配的过程中,单位缴纳部分如何界定,由谁缴纳?

最后是培训的困境,现行的医联体内人才培养还缺乏连续性、针对性、全面性等方面的问题。但是人才培养需要通盘考虑,在流动配置、薪酬激励逐步完善的过程中,相应的培训培养问题应该也会逐步缓解。

《中国卫生人才》:针对这些问题,是否有应对方法?

课题组:针对人才管理存在的困境,我们认为,首先要优化配置,主要体现在两个方面:以需求为导向,实现县级公立医院和基层机构之间人员供需的匹配,实现“所派为我需”“上培有专业”等。以用人自主权为核心,弱化县乡两级编制身份,促进向岗位管理转变。并探索灵活用人机制,如“县乡编制周转池”“县管乡用”的灵活用人机制。同时,引导县级医院高年资护士到基层服务,给予坐诊等相应的权利。

而关于激励保障,主要应探索以医联体/医共体为单位核定绩效工资总量,将分配自主权赋予医联体/医共体。制定医联体/医共体统一绩效考核分配方案,既体现差异性,又兼顾公平性,还能调动积极性。通盘考虑岗位设置结构比例,畅通职称衔接机制,继续实行与基层医疗服务实践挂钩的晋升机制。

针对培训,则要将“授之以渔”的理念贯穿始终,既要“按需培养”,又要实现“针对培养”;既要“培养好”,又要实现“培养效果”。

当然,实际操作过程中,也需要完善财政投入、医保支付等方面的配套政策,充分调动各个机构参与医联体建设的积极性。

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