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浅析医疗机构的注意义务
田胜男 刘爱和 王晓路* 邵福忠 李 峰  2017-08-15

案例背景

案例一

某患者因左股骨颈骨折入院治疗,因进食少,营养差,医院为患者鼻饲肠内营养治疗。鼻饲后患者咳出的痰液中有鼻饲饮食,医院给予吸痰、暂停鼻饲饮食、冲洗胃管等处置,之后继续鼻饲。当日夜间,患者口鼻突然溢出营养液,呼吸困难,双肺全肺湿罗音。医院立即给予停止鼻饲,自口腔内吸出约80ml鼻饲样液体,胸片考虑肺部感染、急性肺水肿,胃管有移位,遂拔除胃管。11天后患者死亡。

患方将医院起诉至法院,法院委托司法鉴定,鉴定意见为:患者为高龄女性,超声心动图提示心脏基础功能差。患者为特级护理,医方在行鼻饲饮食方面未尽到谨慎注意义务,造成其吸入性肺炎,继发感染性休克,故患者最终死亡与医方的医疗行为存在因果关系,建议医方承担共同责任。

法院审理认定,医院在对患者的护理过程中未尽到谨慎注意义务,患者死亡与其医疗行为存在因果关系。一审法院判决A医院承担50%的责任,二审法院维持原判。

案例二

某患者因“右肾积水”入A医院治疗,患者签署拟行“右肾盂输尿管连接部成形术”知情同意书,A医院为患者实际实施的是“右肾异位动脉结扎术、右输尿管粘连松解术”。术后第2天,患者发热,医院给予对症治疗,术后13天患者出院。术后1个月A医院超声诊断右肾积水,右肾周积液;术后2个月A医院超声诊断同前,同日A医院拟为患者行“B超引导下切口积液穿刺或切开引流术”,患者自行离开,未进行该手术。

术后3个月,患者因右肾积水4年入住B医院,B医院给予“右侧经皮肾穿刺引流术”治疗。A医院手术后半年,B医院为患者行“右肾探查术”,因肾门部粘连严重,肾盂未能完整游离出来,且游离足够长度肾动静脉困难,遂改行右肾切除术。

患者将AB两家医院诉至法院,法院委托司法鉴定,鉴定意见为:第一,A医院手术知情同意书上所列手术方式与最终实施的手术方式不同,但未记载改变术式的原因,未有告知患者改变术式的记录。A医院在为患者实施手术过程中对异位血管切断而影响肾下极血运的情况估计不足,对右侧输尿管长期受压的病理改变认识不够,应行输尿管受压段切除再吻合。由于医方存在的过失,造成患者术后右肾盂输尿管连接处狭窄未解除,导致右肾积水,与患者右肾切除的后果有因果关系。第二,B医院对患者实施的诊疗行为符合诊疗规范。

法院审理认定,A医院存在手术方式选择不当的过错;手术中缺少评估异位动脉供血的环节,术后患者出现发热,未考虑异位动脉结扎后造成部分实质缺血坏死引起发热,未履行医方谨慎注意义务。一审法院判决A医院承担50%的责任,B医院无责任,二审法院维持原判。

案例三

某患者因冠心病住A医院,接受经桡动脉支架置入术,术前签署知情同意书,知晓接受手术可能发生脑出血。术后当日患者发生脑出血,遂转B医院治疗,术后4天在B医院死亡。患方将A医院诉至法院,法院委托司法鉴定。鉴定意见为:患者存在高龄、高血压及使用多种抗凝药物等出血风险,医方术前风险评估不足,手术时机选择欠妥;患者体重80kg,术中肝素使用75mg,剂量偏大,可增加出血风险;术后患者出现异常,医方处理不够及时,视为过错。A医院医疗过错与患者死亡存在因果关系。法院认定A医院上述医疗过错,与患者死亡存在因果关系,医院承担40%的责任。

 

案例评析

什么是医疗机构的注意义务?

医疗机构履行注意义务的法律依据是《侵权责任法》五十七条,医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构的注意义务是指,医务人员在进行诊疗活动时,应对患者高度的谨慎和注意,避免给患者造成不应有的危险或损害。医务人员对患者高度的谨慎和注意,是指其凭借专业知识应当预见到诊疗行为可能会给患者造成的危险或损害,并采取措施避免发生危险或损害,当危险或损害实际发生时积极采取措施防止损害的扩大。不应有的危险或损害是指在当时的医疗水平下危险或损害不该发生,不因诊疗行为的介入而出现,医务人员在诊疗原有疾病的同时,可以通过自己高度的谨慎和注意避免和防范危险或损害的发生。若医务人员应当预见但没有预见到,或是预见到但没有谨慎避免,或是损害发生时未能采取措施防止损害扩大,均说明医务人员存在过失,没有履行或没有完全履行注意义务。

医疗机构如何履行注意义务?

医疗机构恰当地履行注意义务,包含两个阶段的五个环节。第一阶段的重点是避免损害发生,包括预见能力、充分告知、谨慎避免和防范;第二阶段的重点是防止损害扩大,包括积极救治、必要时转诊。医务人员履行了第一阶段义务,但患者因医疗意外出现了损害,或因医务人员疏忽没有履行第一阶段义务患者出现了损害,医务人员必须履行第二阶段义务,进行积极救治、必要时转诊。任何一项环节没有做到都是没能恰当履行注意义务,都会因此承担侵权责任。

预见能力是医务人员基于自己的专业知识水平,应当预见到自己的诊疗行为可能会给患者造成的风险或损害。医务人员因业务能力低没有预见或是疏忽大意没有预见均是过失的表现。案例一中,患者为高龄女性,超声心动图提示心脏基础功能差,为此患者进行鼻饲饮食时,其食物反流的风险高,食物反流后发生误吸的风险高,误吸后造成严重损害的风险高,但该医院对这些风险没有重视。案例二中,A医院拟为患者实施“右肾盂输尿管连接部成形术”,实际实施的是“右肾异位动脉结扎术、右输尿管粘连松解术”,术中出现什么情况?这些情况术前是否能够预见?为什么要改变手术方式?改变后的手术方式会对患者造成什么样的损害?A医院没有在病历中记载。A医院在为患者实施右肾异位动脉结扎术过程中,对切断异位血管而影响肾下极血运的情况估计不足,对右侧输尿管长期受压的病理改变认识不够,没能充分预见其实施的行为会给患者造成哪些风险及损害。案例三中,患者存在高龄、高血压及使用多种抗凝药物等出血风险,医院应当充分风险评估后确定患者此时是否适宜实施支架植入术。医务人员是具备医疗知识的专业人员,其为患者制定诊疗计划前,需要对患者进行全面的风险评估,患者需要什么样的诊疗?此种诊疗方式对于该患者具有何种风险?此处特别强调是针对该患者的风险,而不单纯是诊疗行为自身的风险。案例三中,“支架植入术”介入治疗项目本身就有出血的风险,若应用在高龄、高血压及使用多种抗凝药物的患者身上,其出血的风险就相应增加,若当时相应的检测指标不适宜,实施“支架植入术”的救命作用就可能变成了致命效果。

充分告知是在预见风险的基础上进行的,医务人员因过失没能预见,或是预见了但没有给予高度重视,自然不会向患方进行充分告知,最后造成患方不理解、不接受。案例二中,A医院因未预见需要改变手术方式的因素,因此病历中未有告知患者改变术式的记录。在为患者实施手术过程中对异位血管切断而影响肾下极血运的情况估计不足,对右侧输尿管长期受压的病理改变认识不够,因此也未能向患方充分讲解实施“右肾异位动脉结扎术、右输尿管粘连松解术”的原因、风险、替代方案等。充分告知要求医疗机构将应当预见到的风险或损害发生的可能性、后果告知患者。

谨慎避免和防范亦是在预见风险的基础上进行的,并且是医疗机构履行注意义务的重要环节,要求医务人员应当采取各种安全措施避免不应有的损害发生,甚至在损害发生的风险增加时,医务人员应果断停止该诊疗行为。案例一中,患者入院时为特级护理,护士应做好患者的鼻饲护理,为患者进行鼻饲时,应预防饮食倒流发生误吸,观察患者鼻饲后的反应,发现异常时应及时处理,一旦发现有误吸现象,应立即停止喂养,吸尽胃内容物。此患者为高龄女性、超声心动图提示心脏基础功能差的患者,其谨慎注意义务要相应增加,包括鼻饲时患者的体位、鼻饲量、速度,尤其是观察鼻饲后的反应。在初次患者咳出的痰液中含有鼻饲饮食时,医院给予了吸痰、暂停鼻饲饮食、冲洗胃管等处置,处置后继续鼻饲,但没有确认胃管的位置,没有评估患者是否能够继续鼻饲,没有评价继续鼻饲的注意事项和观察要点。当日夜间,患者口鼻突然溢出营养液,自口腔内吸出约80ml鼻饲样液体,胸片考虑急性肺水肿,胃管有移位。本案例通过医务人员的谨慎注意,是可以避免患者发生误吸的,患者的损害与医务人员没有履行注意义务有关。案例三中,医疗机构为患者实施“支架植入术”,术前预见到可能发生脑出血的风险,患者也签署了知情同意书,但当患者发生脑出血后,医疗机构为什么还要承担责任呢?医务人员将风险告知了患者,只是履行了告知义务,但损害后果的发生是因为患者体质特殊而发生的医疗意外?是限于目前的医疗水平难以避免的?还是医疗机构因疏忽大意造成的?需要对医疗行为的进一步评价。

本案中,患者高龄、高血压、使用多种抗凝药物,其出血风险高于普通患者,医务人员没有高度重视,反而在患者体重80kg的情况下术中使用肝素75mg,剂量偏大。医疗机构承担责任主要原因是医务人员没有采取措施避免和防范出血的发生,其行为反而增加了出血风险。因此,医务人员即使已经预见到风险的存在,并将此风险告知患者,患者也在知情同意书上签字,但当损害发生后并不能一律免除医疗机构的责任,还要评价医疗机构是否采取措施避免和防范损害的发生。

注意义务进入第二阶段后,首要环节是积极救治,不管患者因为何种原因发生了损害,医疗机构都必须防止损害的进一步扩大。案例三中,医院答辩称其是专科医院,没有神经外科及内科,因此在患者发生脑出血后,需要将患者转到其他医院诊治,手术选择、操作无误,出现并发症是不由医生控制的。法院没有采纳医院的观点,而是认可鉴定意见:术后患者出现异常,医方处理不够及时,视为过错。患者出现脑出血后的积极救治是该医疗机构必须履行的义务,不能因该医院是专科医院,没有神经外科及内科就能免除。此医疗机构开展“支架植入术”,该项手术的风险之一就是脑出血,医务人员为患者实施此项手术时应该预见到且已经预见到发生脑出血的风险,医务人员的注意义务应当延伸到发生脑出血后的基本救治义务,若仅局限在“手术选择、操作无误”而免除责任,不符合“以患者为中心”的医疗服务宗旨,不符合“保护民事主体合法权益”的法律精神。医务人员只关注手术选择及操作的规范性,就会忽略对人的整体治疗,治疗前不会评估和高度谨慎的关注患者与治疗措施结合的风险因素,治疗中忽视患者对治疗的个体反应,治疗后忽略患者出现并发症的征兆,更怠于对并发症的处置,患者的生命权、健康权等合法权益也就得不到保障。因此,医疗机构的积极救治义务不因其条件限制、人员水平能力而降低或免除。

必要时转诊是积极救治的延续,因为积极救治是医疗机构对突发情况的紧急处置,是对发生损害的基本诊疗,患者的专业化治疗或更高水平的治疗,需要医疗机构在患者病情允许的情况下进行转诊。转诊义务中,原医疗机构应注意选择合适的转诊时机,转运前联系接诊医院,转运过程中配置相应的人员、设备,并与接诊医院进行交接。

医疗机构履行注意义务的建议

医疗机构的诊疗行为是以促进患者康复为目标,以保障患者安全为中心,其注意义务应贯穿于患者入院至出院的全时段,体现于诊疗行为前中后的全过程,并非局限于某一点、某一段。注意义务需要医务人员能够预见诊疗行为可能为患者带来的风险或损害,需要将实际情况如实告知患者,并采取措施避免和防范损害的发生,当损害实际发生时医务人员能够合理处置,必要时转科或转院治疗。医务人员恰当地履行注意义务,扎实的专业知识和技能是基础,认真负责的态度是前提,规范的诊疗措施与个体化治疗相结合是关键,应为患者建立知识、技术、设备、环境相融合的立体诊疗保障。医疗机构的“应为而不为之”或“不应为而为之”,都是过失的表现,都可能因此承担侵权责任。

 

作者单位:河北医科大学第二医院

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