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院前急救中的风险及防范
郑吉喆  2017-08-15

案例背景

案例一

原告杨某、林某诉称:原告之子(以下简称患者)因情绪不稳呼叫120。急救车到达现场后因患者情绪躁动,急救中心医务人员给予肌注地西泮20mg。患者情绪稳定后,在将其搬运至急救车后患者病情发生变化。但由于医务人员抢救不及时、抢救方法错误,患者于1245分死亡。原告认为急救中心在诊疗过程中存在重大过错,致使患者死亡,起诉至法院要求判令急救中心赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费等损失。被告急救中心辩称:我方的医疗行为没有违反法律法规,没有过错,与患者死亡之间没有因果关系,故不同意原告的诉讼请求。

法院经审理后认为:急救中心在接到原告打来的求救电话后,派遣救护车到现场进行院前急救。呼叫救护车的主要目的,系因患者身患精神疾病导致情绪激动,要求急救中心将患者送至医院进行救治。在现场民警约束无效的情况下,为稳定患者情绪,急救中心才为其两次注射安定药物。第2次肌注安定约20分钟后患者出现意识丧失、呼吸浅慢的症状,不符合安定的药物代谢规律。因此,短时间内两次肌注安定是否导致了呼吸抑制的不良反应尚难以确定。急救中心未按照院前急救的要求,对于心脏骤停患者,急救中心未及时进行除颤、建立静脉通路等高级复苏方法,仅通过持续面罩辅助通气及持续CPR,且未按《北京市院前医疗急救工作相关标准及规范》的要求配备护士,造成车内人员配置不足,未能在现场实施全面、有效的抢救措施(如除颤等),存在过错。法院最后认定急救中心应当对患者死亡承担25%的赔偿责任。

案例二

原告弓某起诉到法院称,2014329日原告的母亲陈某在家突然晕倒在地,原告马上拨打120急救电话,大约30分钟后三名急救人员到达原告家,但对原告的母亲陈某没有做任何检查就说患者的瞳孔已扩散,人已经死亡了。另一名急救人员让原告去楼下急救车上取急救箱,原告从5楼跑到1楼,发现急救车距离单元门有200米之远。原告认为,被告虽然如约派救护车和急救人员到达原告家里,但是并没有对患者实施任何急救措施就收费离去,并且急救人员没有携带救护箱来到患者家里,被告的这一系列做法及不作为,使原告母亲失去了最宝贵的抢救时间,这是导致患者死亡的重要原因。故向法院提起诉讼,请求判令被告赔偿母亲的死亡赔偿金等。被告急救中心辩称:原告母亲的死亡结果与被告的院前急救行为不存在因果关系,被告的院前急救行为符合相关法律法规的规定,不存在任何过错。

法院经审理后认为:本案中,根据弓某陈述,其拨打120电话是在当日1640,当地急救中心院外病例记录记载,急救车发车时间是1646,急救中心接到急救电话后在6分钟内就派车、派员携带诊疗设备出发,该时间间隔并不存在延误情形。该记录记载,急救车到达现场时间是1710,说明急救车在途时间为24分钟。急救中心主张急救车并不是从急救中心所在地出发,而是动态发车,符合紧急救助的客观实际情况,结合当时处于交通晚高峰的现实状况,并不能说明在途时间存在急救中心延误,且弓某没有提交急救中心存在主观或客观延误急救时间的证据予以证明,本院对其主张急救中心在去往患者家里过程中存在延误的主张不予支持。

关于急救人员是否携带急救设备的问题。庭审中,急救中心主张急救箱是随人携带的,这是急救工作的职务要求及工作习惯,弓某下楼去取的只是除颤仪,该设备根据医疗急救规定并非必须随身携带,与弓某上诉主张急救人员未随身携带急救箱的主张并不一致。因双方当事人均未就各自主张提供证据,故此本院没有证据认定急救中心在急救中未携带急救设备的法律事实存在。另没有证据证明弓某母亲的死亡结果与急救中心急救行为存在因果关系,故弓某请求急救中心承担赔偿责任的主张没有事实依据及证据证实,法院不予支持。法院最终驳回了弓某的诉讼请求。

 

案例评析

院前急救风险原因分析

院前急救风险是指患者或者家属对急救过程或结果不满意而引发的追责或赔偿问题。由于院前急救场所的开放性和复杂性、院前医疗处置的局限性、突发病情的不可预测性,导致院前急救风险的增加。对院前急救风险引发的诉讼案例进行统计分析,以下几点原因是目前院前急救风险的高频原因:

首先,急救车到达不及时。本文所引案例二的争议焦点之一即为救护车到达时间是否存在延误。认为急救车到达不及时占到法院受理相关案件起诉理由的一半以上。急救反应时间(救护车接到呼救至到达现场所需要的时间)的长短与患者急切的心理、救护车的待命情况、道路交通拥堵情况等因素有关。从院方的角度讲救护车的待命情况引发的急救反映时间较长主要原因有:第一,调度员经验不足,未能及时就近调度可调配车辆;第二,驾驶员对路况不熟,未能以最快避开拥堵路线进行行驶;第三,救护车内急救物品不足或车辆故障,出诊时临时准备或维修。因为患者在对院方原因进行举证存在困难,法院一般会根据患者呼救时间、车辆出发时间、到达时间等时间点结合具体的路线长短等客观因素进行评定。案例二法院说理部分论证充分,可为例证。

其次,人员配置或抢救物品准备不齐全。本文所引案例一及案例二均涉及到此点问题。案例一争议问题是人员配置问题,案例二争议问题是抢救物品准备问题。201731日起实施的《北京市院前医疗急救服务条例》第三十条,对救护车上人员配置进行了具体规定,根据该条规定,每辆院前救护车应当配齐包括驾驶员、医师、护士、担架员等急救人员,具备为有需要的患者提供搬抬服务的能力。

第三,急救技术不佳或操作不当。本文所引案例一对“急救中心未按照院前急救的要求,对于心脏骤停患者,急救中心未及时进行除颤、建立静脉通路等高级复苏方法”进行认定是急救中心承担赔偿责任的重要原因之一。具体来讲,在急救过程中急救中心医护人员容易出现的过错主要是:违反医疗处置原则,例如未给外伤患者彻底止血、对心搏骤停者未及时进行心肺复苏等。生命体征检测不当,对危重患者未进行心率、血压、血样饱和度等指标检测。急救操作不熟练或不当。例如外伤包扎、气管插管等操作。这个风险点的避免需要急救医护人员具有相关较强的医护急救知识。

第四,医疗文书书写不规范。院前急救病历记录是整个院前急救过程最直接最完整的反映,是诉讼中的重要证据。急救医生不按时书写病例、书写内容不规范不全面甚至杜撰虚假内容,都是日后产生纠纷的重大隐患。

院前急救风险的防范

其一,强化时间观念,树立争分夺秒意识。与其他医疗行为不同,院前急救行为重点在于“急”字。在危急情况出现时,时间就是生命。正如前文分析的,对于院前急救医疗纠纷中,相当一部分患者家属把不及时作为诉讼理由。这就要求医务工作者在院前急救中必须把时间观念摆在相当突出的位置,以争分夺秒的理念尽可能早地赶到患者身边。具体来讲,可以从以下几个方面着手:一是接到急救电话后及时调度就近车辆,实行动态定位及实时调配方案;二是联合交通管理部门对急救司机的路况分析能力、路线熟悉程度、应急驾驶能力进行综合培训;三是急救车内人员配备和急救设备配置齐全,候命随时出发。

其二,规范流程管理,确保制度落到实处。院前急救行为由于其突发性和紧急性,很容易使各项诊疗行为陷入混乱,因此有必要对院前急救行为制定周密的流程以进行规范。比较重要的制度有:与缩短应急时间相关的制度、急救设备管理制度、急救病历记录制度。这些制度的细化需要医疗管理部门在调研的基础之上进行分类汇总。其中急救病历的记录制度是非常重要的一项制度,对出诊时间是否及时、抢救行为是否规范等争议焦点的判断,除了双方当事人的陈述外,最主要的参考依据就是急救病历。急救病历记录制度要对记录内容、记录详细程度、相关人员签字等均作出详细规定。

其三,完善准入标准,增强急救人员业务素质。一是从急救医护人员的准入条件上提升标准,医师、护士的选用必须具备相关从业资格而且具有一定年限的临床实践经验,并且在经过专门系统的培训,通过专业能力、技术熟练程度、政治素养、心理素质等全方位考评后方可成为急救医护人员。二是加强急救医护人员日常业务的培训与提升,不仅包括急救医学、急救护理学的培训,还要培训相关仪器设备的使用能力和突发事件的应急处置能力。而且要把业务训练、考评常态化,制定急救医护人员的退出机制,对多次不符合业务要求的医护人员要进行停岗培训。

其四,加强规范学习,确保诊疗行为合法合规。医疗纠纷中,患者诉求集中指向为医疗行为的不恰当性。不恰当既包括医务人员的资质不合法律规定,诊疗行为不符合相关规章的规定、病历书写不符合相关规范等。这也同样体现在矛盾更为尖锐的院前急救纠纷中。近年来,国家及地方都对院前急救颁布了一系列规范,国家卫生计生委在2013年就颁布了《院前医疗急救管理办法》,北京市也先后颁布了《北京市院前医疗急救工作相关标准及规范》、《北京市院前医疗急救服务条例》等一系列地方法规对院前诊疗予以规范,这些规范都是法院判断医方行为是否规范及责任大小的重要依据,医方应当认真学习并严格执行上述规范,并在这些规范的基础上制定本医院的具体细则。案例一中,被告医院就是未按照《北京市院前医疗急救工作相关标准及规范》要求配备护士,最终被法院认定过错从而承担了相应的民事责任,因此无论是医院还是医务工作人员都要把学习规范放在重要的位置,只有学习才能更好地规避院前急救风险,保护自己的合法权益。

 

作者单位:北京市第三中级人民法院

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