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医疗机构履行告知义务刍议
田胜男 刘爱和 王晓路 邵福忠  2017-06-15

案例背景

案例一

患者倪某(15岁),患有先天性心脏病,2011年6月12日入某医院进行住院治疗,术前医生告知患者父母手术成功率达98%。 6月22日医院为患者行全腔静脉-肺动脉吻合术,6月23日行二次开胸探查,之后入住重症监护室。7月2日,患者病情恶化,患者的姐姐(23岁)在放弃治疗同意书上签字,当时患者的父母没在病房,在医院其他地方,患者姐姐签字后即告知了父母,父母同意放弃对患者的治疗,父母到病房后将患者从医院接走并直接于当日火化。

一审法院认为,术前医院对患者的手术风险未向家属充分告知,一定程度上影响了患方的知情权与选择权;患者病情危重时,患者的监护人即其父母在医院的情况下,由患者的姐姐签字放弃治疗,处理过程明显不当,对于本案中未能查明患者死因、无法进行医疗过错及因果关系鉴定存在一定责任;患者父母作为完全民事行为能力人,在当时以实际行动追认了患者姐姐签署放弃治疗同意书的后果,并在当时未提出异议,将患者带离医院并火化,事后以文化程度低、当时不明白为由反悔而要求医院承担全部责任,法院不能采信。综合上述情况,法院判决患方负主要责任,责任比例酌定为70%, 医院负次要责任,责任比例酌定为30%。法院判决医院赔偿患方医疗费、交通费、伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损失费等共计20.5万余元。

二审法院认为,原审法院认定事实清楚,但认定医院责任比例过低,本院予以调整,医院承担50%的责任,赔偿患方各项费用共计33万余元。

 

案例二

患者因“反复右上腹痛20年,再发1天”,于2011年4月11日入住A医院,初步诊断:慢性胆囊炎急性发作,胆囊多发结石,胆总管结石,肝囊肿。完善相关检查后,于4月21日在全麻下行腹腔镜探查术。术中,腹腔镜探查见胆囊被周围组织致密包裹无法分离,遂转开腹分离粘连,切除部分胆囊,结合患者无阻塞性黄疸及肝功能异常,术中与家属沟通后未行胆总管探查,告知必要时需行ERCP治疗。2012年1月24日,患者因“上腹痛5天”入住B医院,入院诊断:残余胆囊伴结石可能,胆囊术后,肝囊肿,前列腺增生伴多发结石,于2月6日在全身麻醉下行剖腹探查、残余胆囊切除术。鉴定认为,A医院在腹腔镜下发现胆囊与周围组织粘连无法分离时,转开腹手术,符合规范,但在未完全探查清楚的情况下仅行胆囊部分切除术,术中改变手术方式未告知患方,A医院未尽告知义务,存在过错。患者第二次手术(损害后果)与第一次手术操作不规范存在因果关系,应承担次要责任。法院判决A医院对患者第二次手术去除残余胆囊结石而产生的相关经济损失承担40%的民事责任,合计3万余元。

 

案例三

患者因帕金森病多次入住某医院,此次于2011年8月住院,入院后医院给予患者美多芭、珂丹、喹硫平等药物治疗,要求家属陪护一人。9月19日2:25,患者在弯腰穿拖鞋时不慎摔倒在病房内,当时无家属陪护,导致股骨头断裂。9月29日,该医院为患者实施了股骨头置换术,之后一直住院治疗,于2013年12月25日去世。鉴定认为,患者为老年人,有幻觉症状,故医院应向患者及其陪护人员进行病情、注意事项的充分告知,且应在夜间对患者使用病床护栏防止其自行下床。对此,医方虽然进行了入科宣教,以及病区内有相关宣传栏,但宣传栏内容是对于本病区所有患者及家属的普遍性宣教,缺乏针对本患者个体性特点(如有幻觉症状)进行针对性书面告知。病历材料中,对于髋关节置换术本身存在的治疗风险和患者高龄、心肺功能风险均有记载,但缺乏针对帕金森病治疗风险和长期疗效等的书面记录;未见医院针对患者帕金森病和股骨颈骨折治疗问题的临床分析和病情在术后功能康复方面的评价记录;未见向患方进行不同治疗方案利弊的告知,故医院在治疗方案的全面评价和告知方面存在过失。法院审理认定,医院承担30%责任,赔偿患方各项费用共计近50万元。

 

案例评析

什么是患者的知情同意权?

患者的知情同意权是指在诊疗活动中具备意思表示能力的患者,在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息,在此基础上对医务人员制定的诊疗计划自愿做出选择的权利,与之对应的是医疗机构的告知义务。实践中,医疗机构往往因告知不充分、告知方式不当、未告知替代方案等过错承担侵权责任。

履行告知义务的要点有哪些?

本文应用5W3H分析法分析告知义务的履行要点。5W3H分析法又称八何分析法,即何原因(Why)、何人(Who)、何事(What)、何时(When)、何地(Where)、如何干(How)、何数量(How much)、何结果(How do you feel)。

何原因,为什么要履行告知义务?《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写规范》等多部法律法规都有具体条文,明确告知义务是医疗机构必须履行的法定义务。法定义务具有强制性,但法定义务后面的法律精神是医务人员更应关注的重点,是为保护民事主体的合法权益。然而,据调查73%的医师将签署知情同意书的目的首选为防范医疗纠纷,部分医生和患者认为知情同意制度只是一个诊疗过程中的程序性环节,是对医方的保护,是医方免除责任降低风险的手段,这些都远离法律的初衷。生命权、健康权是患者的民事权益,生命只有一次,医务人员履行告知义务并非只是为了遵守法律规定,更重要的是对人类生命的尊重,对权益的促进与保护。医务人员应树立“某个病得在了某个人身上”,而不是“某个人得了某个病”的理念,践行以患者为中心的服务宗旨。

何人,告知主体与告知对象。告知主体:《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规强调的对外责任主体,即告知主体是医疗机构;具体到执行主体,即由哪位医务人员告知患方,《病历书写规范》第二十三条、二十六条提到经治医师;部分医院要求手术告知应由主刀医师进行告知,且有的鉴定机构也因非手术主刀医师进行告知而认定医疗机构存在过错。依据法律精神和实践情况,向患方告知的医务人员应是负责患者诊疗的人员,其是对患者病情、诊疗方案、风险、预后等全面了解的人员,这样才能将各种诊疗相关信息充分告知患方。

告知对象:包括患者本人、患者授权的代理人、患者的监护人、患者的近亲属。⑴患者本人,为第一位的告知对象,且是具备完全民事行为能力的患者。《民法通则》第十一条规定:“十八周岁以上的公民是成年人,具备完全民事行为能力……十六周岁以上不满十八周岁的公民,以自己的劳动收入为主要生活来源的,视为完全民事行为能力人。”实践中,医师往往忽视患者本人的权益,很多知情同意书不是具有完全民事行为能力的患者本人签署的。⑵患者授权的人,患者可以授权他人代理自己实施知情同意权,这里患者和被授权的人必须都是具备完全民事行为能力人,被授权的人可以是患者的配偶、近亲属、朋友等。工作中,常常出现昏迷患者签署授权委托书,被授权人代替患者签字,知情同意书中的签字人不是患者和患者授权的人等现象。⑶患者的监护人,无民事行为能力人、限制民事行为能力人的知情同意权需由其监护人行使,即若患者不是完全民事行为能力人,医务人员选择的告知对象应是患者的监护人。《民法通则》第十六条规定,未成年人的监护人按顺序是父母/祖父母、外祖父母/兄姐/其他近亲属等;第十七条规定,无民事行为能力或限制民事行为能力人的监护人按顺序是配偶/父母/成年子女/其他近亲属等。医务人员应根据患者不同情况而选择监护人进行告知,且监护人是有先后顺序的。⑷患者的近亲属,民法中规定的近亲属包括:配偶、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。生活中姑姑、伯伯、姨、舅舅、堂亲、表亲等可能是非常亲近的关系,但其并不是民法意义上的近亲属,医务人员应予以了解。选择正确的告知对象是履行告知义务的基础,若告知对象不符合要求,从法律意义上讲等于没有告知。案例一中,患者是限制民事行为能力人,医务人员关于患者的病情、诊疗等情况应告知患者的监护人即其父母,医疗机构在患者父母在医院的情况下告知患者姐姐,要求姐姐在放弃治疗同意书上签字,在告知对象上存在过错。

何事,告知患者什么内容?《侵权责任法》第五十五条提到要告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代方案等。有文献建议手术知情同意书应至少包括:病情简介、过敏史、术前诊断、替代医疗方案、拟手术适应症、手术名称、手术目的、手术部位、麻醉方式及风险、患者自身存在的危险因素、手术禁忌症、手术风险、术后注意事项、拒绝手术可能发生的后果、格式化告知内容、签字时间和签字地点。告知内容不充分、不详尽、不完善、不具有针对性是医疗机构存在的主要问题。针对患者知情同意权,提到医师告知患者“各种与其所患疾病相关的诊疗信息”。 医务人员是否履行告知义务的标准是从患者的角度出发,即对患者行使知情同意权所必须掌握的信息是否足以使其做出正当合理的判断。在告知内容方面,医疗机构应当注意信息的全面性,尤其是要告知替代诊疗方案和针对此患者情况而出现的特殊风险。案例一中,医疗机构告知患方手术成功率达98%,但在法院审理过程中,医院未能提供相关数据,告知内容不客观,因此法院认定医疗机构的告知存在过错,影响了患方的知情权及选择权。案例二、案例三中都存在对患者病情评估不全面,对患者的特殊风险预见不足,从而出现告知不充分、不全面的情况。案例三中,没有向患方进行替代方案的告知,更没有对患者特有病情而出现的特殊风险进行针对性告知。

何时,什么时间告知?向患者告知虽然没有固定的时间要求,但有些关键节点是医务人员需要特别注意的,如入院时、手术前、特殊检查前、特殊治疗前、病情变化时、治疗方案变化时、出院时、转诊时等。案例二中,医务人员在腹腔镜下发现胆囊与周围组织粘连无法分离时,转开腹手术,符合规范,但随着手术方式改变,手术的风险也会随之变化,医疗机构应再次向患方告知改变手术方式的必要性、风险性等。总之,患者病情瞬息万变,医务人员应考虑患者的病情、近亲属的心理、法律的要求和对生命的尊重等,选择适当的时间进行告知。

何地,在哪里告知?门诊诊疗室、病房床旁、护理站、医师办公室、专设的谈话室都会成为告知的地点,对于手术、特殊检查、特殊治疗、保护性告知等重大或重要告知,医疗机构应选择相对正式的告知地点,如办公室、谈话室,有条件的可以同步录音录像。正式的告知地点,是对工作的重视、对生命的尊重,也有利于医患沟通,有助告知效果。

如何干,采取何种方式告知?告知的方式有口头告知、书面告知。一般情况下只要口头告知即可,如患者的诊断、病情、普通医疗措施、费用等。当为患者进行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等诊疗措施时,需进行书面告知,即应让患者签署知情同意书。知情同意书虽然是医疗机构履行告知义务、患方行使知情同意权的证明文件,但其首要作用不应是医疗机构防范医疗纠纷的证据,更应是医务人员尊重患者知情同意权的载体。知情同意书只能证明医疗机构进行了告知行为,是否充分恰当地履行告知义务,还需审查记载内容及其他证据。因此,案例三中,法院认为医院还应在夜间对患者使用病床护栏防止其自行下床,才是充分恰当地履行告知义务。

何数量,告知的成本是多少?若正确、充分地履行了告知义务,其履行成本只是一张知情同意书和普通的告知时间;若医疗机构因履行告知义务不到位而承担侵权责任,医务人员的成本就将成倍扩大,要付出金钱、诉讼时间、精力,尤其是诉讼给医务人员带来的压力是不可估量的。

何结果,告知效果要达到何种程度?患者能够自愿做出选择的基础是对告知内容的理解,患者知情同意权的实现至少经过医务人员的告知,患者的知情、理解、选择四个环节。告知是前提,知情是基础,理解是关键,选择是结果。为了充分保护患者的知情同意权,患者能够进行合理的选择,医务人员告知的信息应充分、全面、客观,使用患者能够理解的语言、方式,避免抽象的医学术语、英文缩写等,关键内容可以应用图表、影像、视频等方式。由于医患双方信息的不对称,且患方受教育背景不同,患方对医务人员告知内容的理解程度也各有不同。姜兰妹等调查显示,在医务人员告知患者后,只有18.8%的患者能完全理解医生的谈话,有43.2%的患者大部分理解,36.5%的患者一般理解和少部分理解,另有1.5%的患者完全不理解,约79.7%的患者都存在不同程度的理解障碍。国内有些医院为了评估患者对告知内容的理解程度,对关键内容让患者进行选择答题或是让患者对治疗方案、方式、风险等进行重述。案例一中,患者的父母把成功率98%理解为“孩子到医院后就有救了”,扩大成100%,而忽视了2%的失败,当孩子术后病情恶化死亡时,父母难以接受。

特殊情形下如何履行告知义务?

紧急救治义务与告知义务:《侵权责任法》第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的人批准,可以立即进行相应的医疗措施。”法律授予医疗机构在没有患方知情同意的情况下可以采取医疗措施的权利,此项权利的行使需具备必要的条件和履行适当的程序。首先,紧急救治的前提条件是患者生命垂危,如不立即采取救治措施,患者的生命权、健康权都面临威胁;同时还应满足不能取得患者或其近亲属的意见,若患者或其近亲属不理解患者病情及医疗措施的必要性及风险性,即使做出拒绝治疗的选择,医疗机构也应当予以拒绝;最后要执行批准程序,需获得医疗机构负责人或者授权的人批准才能实施,必要时请示上级卫生行政机构。

保护性告知:是否进行保护性告知的标准是“告知应避免对患者造成不利影响”,而不是某些病种需要保护性告知。对于癌症、血液病等患者是否进行保护性告知?赵敏对501名癌症患者的调查显示,73%的患者希望医生告诉他们癌症的诊断和相关信息。保护性告知亦是从促进患者康复的角度出发,综合患者的病情、教育背景、心理、家庭、宗教信仰等情况进行选择。

告知义务与隐私权:病情、诊断、检查结果、诊疗措施等都是患者的隐私,不经患者同意是不能将信息泄露给他人的。但当患者患有淋病、梅毒、艾滋病等性病,是否将病情告知其爱人或近亲属呢?医疗机构的告知义务、患者的隐私权、爱人或近亲属的知情权三者之间如何权衡呢?《性病防治管理办法》、《艾滋病防治条例》及某些地方条例,明确医疗机构应“告知性病患者及早通知与其有性关系者及时就医。”

拒绝治疗的限制:患者在充分理解医务人员的告知基础上,可以自愿选择拒绝治疗,一般情况下医务人员也应尊重患者的选择,但当患者个体拒绝治疗有可能危害公共利益的时候,患者必须接受强制治疗,如《传染病防治法》、《禁毒法》、《精神卫生法》等都有对强制治疗的情形进行规定。

放弃治疗:实践中有为维持生命而进行治疗的,有因为经济负担而选择放弃治疗的,有不想忍受药物及仪器治疗痛苦而选择放弃治疗的……患者或其近亲属是否可以放弃治疗?在什么情况下可以放弃治疗?放弃治疗的决定由谁做出?当患方的近亲属表述意见不一致时,有要求放弃治疗,有要求继续治疗,医疗机构如何处理呢?医疗是为了维持患者的生命,还是让人有质量的生活?放弃治疗已不再是个体的知情同意权,其与社会、人文、伦理、医学技术等交织在一起。规范放弃治疗,不仅仅是为了放弃治疗在医疗机构中合理合法地进行,更重要的是,在生命的尽头,给生命一份尊重,还生命一份安宁。在医疗实践中,拒绝治疗和放弃治疗的情况又分为多种情况,较为复杂,本文暂不展开讨论。

医疗机构履行告知义务不只是一张知情同意书,其充分体现的是对民事权益的保护,对生命的尊重。因此,法院的审判中才会出现“医疗机构告知不到位、不充分、不当”等词语。

*通讯作者,2411213363@qq.com

作者单位:河北医科大学第二医院

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