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邵逸夫医院全科住培模式解析
李鸣莉  2017-06-13

1999年,邵逸夫医院在国内率先建立全科医学科并设立全科住培项目。邵逸夫医院全科医学科围绕岗位胜任力,以培养“用得好、下得去、留得住”的全科医师为目标,坚持临床实践与科学研究并重,规范学科建设,创新教学模式,运用先进的信息化管理手段,创建了国际化的人才培养基地,为我国全科医学人才培养做出了有益的探索。多年来,邵逸夫医院全科医学科培养全科住院医师、全科研究生、全科骨干师资达975人,他们多数成为社区医疗骨干,在基层诊疗服务中起到了示范作用。

2016年11月8日,邵逸夫医院全科住培项目被英国皇家全科医师学院(RCGP) 授予RCGP教育认证,成为我国首家被授予认证的国际全科住院医师培训项目。此项殊荣的获得正是对邵逸夫医院全科住培管理工作及带教团队十余年如一日辛勤工作的最高褒奖。

创新教学模式,提高培训质量

为培养“用得好、下得去、留得住”的全科医师,破解培养过程与全科医师岗位需求相脱离的难题,邵逸夫医院全科医学科团队迎难而上,创建新型教学体系和培训模式,有效地提高了培训质量。

三位一体、融贯交叉

我国的全科医学教育起步较晚,大部分住培基地没有独立设置的全科医学科,缺乏高质量的全科专业师资队伍,全科住院医师培训大纲还不完善,培训分理论、临床、社区三阶段进行,存在理论与临床、临床与社区相脱离的共性问题,培养的住院医师缺乏全科专业技能,很难较好地承担高质量的基本医疗卫生服务。

邵逸夫医院全科住培项目团队在方力争主任的带领下,建立了一支高素质的全科医师专职团队,开创性地设立了“三位一体,融贯交叉”的教学体系。该教学体系以全科医师职业胜任力为培养核心,进行全科医学人才培养方法的顶层设计,在保证实施国家研究生培养计划及国家卫生计生委培训方案的同时,改革培养大纲,将全科医学“理论-临床-社区”阶段式学习调整为理论培训融入临床实践中,临床教学与社区实践交叉进行的融贯式培训。培训全程由专职全科师资带教,初始即进行全科病房、门诊和社区实践教学,实施早进临床、早进门诊、早进社区、早进基层的“四早四进”策略,实现全科医师培养与岗位需求的“无缝对接”。这有利于全科住院医师更高掌握基层医疗应诊能力,了解服务要求,以迅速提高岗位胜任力。新教学体系的应用,使得住培学员们在大量的“实战”锤炼中提高了临床医疗能力。经历“理论-临床-社区”三位一体融贯交叉培训的全科住院医师综合实践能力强,充分了解全科医学的职业前景及工作环境,培训结束后能迅速胜任社区全科医疗工作。

门诊教学四步法

在一些基地的全科医师规培工作中,基层临床和社区实践由于缺乏有效的教学监控机制,实践环节往往未能严格按照规定进行,学员实际操作机会少,实践环节训练常流于形式。邵逸夫医院全科医学科首创“门诊教学四步法”,从住培的第一年开始,强化门诊教学。即由全科专职带教老师带领全科住院医师一起,每周固定时间在本院及社区通过“四步法”一对一病案教学进行门诊实践。具体方法为:一是住院医师在就诊室单独接诊患者,带教老师通过视频在带教诊室观看住院医师接诊过程;二是住院医师到带教诊室汇报患者情况及诊断与处理计划,带教老师指导正确的诊疗方案;三是带教老师带领住院医师再次接诊患者,示范正确的诊治流程;四是带教老师和住院医师一起讨论接诊过的病例,带教老师进行总结,即时进行评价。“门诊教学四步法”促使学员直接实践,培养独立接诊能力、沟通能力、临床思维能力,引导学员反思,迅速提升门诊接诊能力,以达到提高教学质量、促进住院医师进步的目的。邵逸夫医院全科医学科在门诊教学的过程中,要求全科医师完成门诊诊疗病例数,一年级全年150例,二年级全年500例,三年级全年1000例。大量的门诊实践,为培养“下得去、用得好”的合格全科医师打下坚实的基础。

在邵逸夫医院,入科教育就强调作为住院医师要进行身份的转换,不再是实习生,要承担起首诊医生的职能。询问病史、体格检查、分析化验结果、确定诊疗方案等,首先由自己独立完成,带教老师从旁协助指导,起帮辅作用。刚走出校门的毕业生大多只是“半成品”,普遍存在着临床技能和临床经验欠缺的问题。他们刚刚进入临床,面对患者,不知如何问诊,而新型教学方法的运用,让住院医师早早独立接触患者,临床实践效果明显,与患者沟通自然,问病史可切中要害。学员进行全科门诊接诊及诊疗工作,带教老师同时要求他们整理门诊病例,进行反思,提出自己的思路与问题,再由老师进行修改,这使得学员对全科疾病的鉴别诊断、治疗有更详尽的学习和认识,全科临床接诊能力不断提高。

三年滚动、分层递进

培养高质量的全科医师,成为社区全科医疗的骨干人才,与社区全科医疗岗位无缝对接,一直是邵逸夫医院全科人才培养的目标。针对全科医学三年培养的知识架构要求及住院医师能力的逐渐提升情况,邵逸夫医院建立“三年滚动、分层递进”的核心教学课程体系和轮转计划,为住院医师三年的规范化培训精心设置了轮转培养计划。根据每一年级住院医师的水平,安排不同的科室轮转,对不同年级住院医师按不同目标进行分层教学。第一年主要侧重于病史询问、体格检查、交流沟通等基本功的训练,第二年侧重于诊断的正确性及鉴别诊断的思路训练,第三年侧重于诊断及处理的正确性,要求能独立处理患者,分层递进提高住院医师临床工作水平。住院医师轮转计划逐年递进,由核心课程到临床亚专科,由基本技能到综合能力,同时有固定时间到全科及社区实践,这样的轮转安排及教学方法就可以把专科学习的知识结合全科的理念更好地融合提炼,使医师一直朝着全科专业方向不断提升。

双导师制

全科住院医师在3年培训过程中有27个月的时间在指定专科轮转学习。国内大部分的全科住院医师培训基地未建立双导师制,缺乏高质量的全科专业师资队伍,轮转以单纯专科叠加的方法替代全科培养,强化了专科优势及专科思维,忽视了全科医师核心能力培养。专科老师有各自学科背景和有限的精力,教学的关注点是本专业的技术,把握全科人才培养方向,教导全科专业的理论和实践这方面还是需要全科专业的老师。为此,邵逸夫医院遴选专职全科教学导师,与专科导师共同进行全程教学指导。从住院医师进入培训一开始即建立“师徒式”全科教学导师一对一跟踪管理模式,以个性化培养及全面提高职业素养为目标,进行全程管理及指导。全科教学导师把握方向,全程督导,发现问题,及时解决。这让全科住院医师有学科归属感,在任何科室工作,都觉得全科是“娘家”。全科医学科导师对自我学习、科研、健康教育等能力持续给予指导,与专科导师相得益彰,共同提高住院医师的综合能力。3年的培训,双导师在全科专业方向、全科临床能力和专科的技术引导教学等方面,为全科医生的理论和实践技能打下了扎实的基础,他们毕业后能够快速适应社区医疗环境,承担社区医疗服务的同时开展双向转诊,信心满满。  

 

找准定位全面推动学科建设

由于多种原因,我国大多数人对全科医学、全科医生并不十分了解,国内大医院的全科医学科、基层的社区服务中心多数患者稀少,病源严重不足。

全科诊疗模式要求“全科首诊、全程管理、专病专治、多科协作”。全科医生是综合程度较高的医学人才,承担常见病多发病全人全程的全科医疗服务,真正担当着健康“守门人”的角色。如何真正实施全科首诊、全程管理?如何将全科医疗与专科诊治优势互补?为解决这些难题,邵逸夫医院全科医学科首先明确科室定位,将服务范围定为以症状学就诊的未分化疾病、多系统疾病及慢性疾病等患者;进行健康筛查、健康评估、疾病预防和干预等。二是优化服务流程,根据疾病特点,制定慢性病管理流程、防治流程、转诊流程等,创建全科医学的学科优势。三是多学科合作,结合医院的诊疗特色,加强与相应临床科室的深度合作与无缝对接,整合相关学科,开展疾病早期筛查和术后跟踪随访,并最终形成“全科首诊、全程管理、专病专治、多科协作”的诊疗模式,建立以学科专业为导向的分级诊疗。四是构建医联体模式,积极发挥学科建设的引领作用,打破医疗机构的围墙,构建以综合性医院全科医学科为核心,连接基层医疗卫生机构和专科的紧密型联合体,对社区常见病、慢性病进行综合有效的管理,与专科间进行精准的分级诊疗。

科室精准的定位、优化的服务流程、多学科合作、医联体的组建,构建成了一张上下贯通、内外打通的诊疗服务网络。学科建设的逐步完善,使得邵逸夫医院全科医学科工作范围不断扩大,愈发显示出健康维护人的重要作用。

以往,社区与医院“两张皮”,没有实现有效就诊联通机制。而近些年邵逸夫医院全科医学科通过医联体的构建,借助医院的互联网“云平台”,解决了社区服务中心患者看病难、社区医生转诊难的问题。同时也使医院与社区卫生服务中心的师资开展医疗、教学等多方面的合作更便捷,实现了居民不出社区就能在线联系专家,诊疗疾病,为居民看病带来了便利,节省了时间,患者满意度大幅上升。

云技术让专家资源下沉,每个全科医生电脑上都有摄像头,他们把首诊过滤好,留下“优质”患者,约定时间进行“云会诊”,医院专家只要同时打开电脑,就可以用碎片化时间多服务几个患者,患者也不用路上来回奔波。同时,2014年浙江省全科签约和分级诊疗信息化试点区的签约服务探索,更是为大医院与社区医院打通了上下转诊的通道。签约患者可以通过杭州市转诊平台、浙江省转诊平台优先转诊。社区全科医生握有大量上级医院号源,可以实现点对点精确转诊。比如,如果患者需要到上级医院做CT检查,不用再去医院挂号、开单,社区可以直接帮他开好医院的检查单,患者到医院直接付费做CT。

目前的邵逸夫医院全科医学科拥有医院门诊、社区门诊、国际医疗门诊、健康促进中心门诊等,门诊量约90000人次/年,住院量约4000人次/年,健康管理超过70000 人次/年,为医院临床医疗、健康促进、国际医疗合作等发挥了重要的作用。

 

创新发展,前景无限

我国目前全科医生数量严重不足,难以满足基层医疗服务需求。某种程度上,这与全科医生缺乏必要的职业认同、难以从基础医疗中获得荣誉、收入低等因素有密切关系。为破解这个难题,邵逸夫医院全科医学科在全科医生培养、职业发展、激励机制等多方面进行了改革,在医疗、教学、科研等多方面给予重点扶持,特别是对师资培养不遗余力。近些年,科室先后派出6名师资赴美国、英国、澳大利亚、香港、台湾等国家和地区学习先进理念、管理模式及专业技术。与美国密歇根州立大学Genesys地区医学中心合作,多名美国全科资深主诊医生连续两年在院指导并共同进行全科教学培训工作。科室每名全科医生都接受了2年的美国全科住培训练。医院及科室蕴含的深厚底蕴、文化氛围、职业成长空间等为全科医生和住培学员带来了职业认同感和自豪感。

基层全科住培实践基地的医生,也因与邵逸夫医院全科医学科建立起了“H-C即综合性医院与社区实践基地一体化”教学、管理协作机制,搭建了一体化的全科教学团队。邵逸夫医院负责基层实践基地带教老师的培训,注重全科诊疗能力和带教能力。每名社区全科带教老师要在邵逸夫医院全科医学科进行10个月的全脱产进修,并随时可以参加医院举办的教学活动。医院专家定期的门诊教学更是对社区全科医生的定期指导。几年的锤炼全面提升了社区全科医生的临床医疗水平与带教能力,建成一支技术过硬、教学能力强的社区师资队伍。实行签约制后,有些社区医生能够签约1000余名患者,年收入可达到20万元。群众的认可、待遇的改善,让全科医生们不仅有自豪感,更多的是职业满足感。不论是邵逸夫医院全科医学科、基层实践基地的发展前景,还是全科医生们广阔的职业发展空间,都让全科住院医师们感受到了全科医学的魅力。

 

后记

我国全科住培工作起步较晚,在国内仅有二三十年的历史,地区之间、基地医院之间进展不平衡。而邵逸夫医院大胆创新,大胆突破,勇趟“深水区”,闯出了一条成功之路。其成功的原因在于:一是对全科医学人才培养内在规律的尊重,明确了全科医学的定位、学科建设、培训路径,真正把培养“用得上、下得去、留得住”的合格全科医学人才目标落实在每一个培训细节中。二是全科住培项目团队年复一年、日复一日辛勤的努力与付出。正是有了他们的全身心付出,才有了如今的“满园春色”。

 

作者单位:中国医师协会

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