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如何填补取消药品加成的亏空?
玖 九  2017-12-18

案例背景

20174月下旬,国家卫生计生委、财政部等7部门联合下发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》,要求在731日前,所有地市出台城市公立医院综合改革实施方案;930日前,全面推开公立医院综合改革,所有公立医院全部取消药品加成。《通知》要求,2017年全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下。到2017年底,前4批试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下;实行按病种收付费的病种不少于100个;区域内所有二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域人口健康信息平台对接;县级公立医院全面实行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。

取消“以药补医”机制是深化医改的重中之重。新医改实施以来,我国公立医院药品加成正逐步取消,药品费用逐年降低,公立医院的药占比由2009年的46%已下降到40%,一定程度上减轻了群众的医疗负担。取消“药品加成”,破除“以药补医”的机制,就是要按照腾空间、调结构、保衔接的路径破除旧机制、建立新机制。调结构,就是把降低药品价格、规范医疗服务行为腾出的空间用于调整医疗服务价格,要把检查检验的价格降下去,把服务的价格提上来,体现医务人员技术劳务的价值,优化医院的收入结构。保衔接,就是医保支付和财政补助政策要同步跟进、无缝对接,确保群众负担总体不增加。

以北京为例,自今年48日北京医药分开综合改革启动以来,取消了药品加成和挂号费、诊疗费,增设医事服务费。同时,有升有降地调整了435项医疗服务价格。此外,超7000种药品全部执行阳光采购后的最新价格。据北京市卫生计生委介绍,新医改实施2个月后,医疗费用总体平稳,没有出现大医院收入普遍下降的现象,群众负担从全市总体来看是下降的。国家统计局北京调查总队提供的报告显示,北京96%的居民对新医改表示满意,也就是说大多数居民对这次医改确实有获得感。具体到医院层面,北京妇产医院党委书记陈静在接受媒体采访中表示,作为原本用药量较小的医院,在本轮医改当中,北京妇产医院受益较大。取消挂号费和诊疗费并设立医事服务费之后,医院收益略有提高。

虽然妇产专科医院的数据令人欢欣鼓舞,但值得注意的是,随着药品加成的取消,相当多的公立医院收入降低不可避免。医改的顶层设计虽然为公立医院取消药品加成后造成的亏空指明了方向(采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等措施完善公立医院补偿机制),然而,顶层设计虽好,但实施起来未必能一蹴而就,解决所有问题。因地区差异,各地取消药品加成后面临着各种不同的挑战。药品零差率销售让许多医院深感迎来了发展的瓶颈期。

2016年新年伊始,中南大学湘雅医院开始了药品零差率的试水。院长孙虹表示:“准确来说,应该是以药品零差率为核心的城市公立医院综合改革,因为它还包括大型诊疗设备检查费的降价及医用耗材的限价等。”一年半后,孙虹说:“药品、耗材、检查费降价之后,许多医院都面临总体收入的减少,大窟窿怎么补?一是提高医疗服务价格,占80%,此外政府补贴10%,医院消化10%。”他坦言,运转一年来,湘雅医院亏损2个多亿,如实向中央和地方政府报告后,总结经验提出了“一院一测”的补偿测算,后来也成为其它医院的借鉴模式。目前,在第三轮医疗服务费用调整后,湘雅医院的零差率补偿已达到77%。然而即便如此,医院仍需加强内部运营管理来面对改革的压力。

当前,医改已进入深水区,药品零差率销售全面推开,作为改革主体的各家公立医院都面临着较大的压力。面对医院收入锐减的现状,公立医院该何去何从?医疗服务价格调整到多少才算到位?这样的价格是否能真正体现医务人员的技术劳动价值?医院还有哪些途径和方法来开源节流?这些问题值得我们探索。

 

案例点评

 

弥补取消药品加成“亏空”还需多管齐下

彭明强/中日友好医院副院长

今年48日,北京医药分开综合改革全面启动,以北京某三甲医院为例,在第二季度,药品收入实际减收额比医事服务费增收额要多近1000万元,医事服务费本身尚不能弥补取消药品加成和阳光采购造成的收入减少。如何改善目前公立医院运营的困境,需要从多个方面着手。

第一,进一步完善服务价格调整。调结构就是把降低药品价格腾出的空间用于调整医疗服务价格。目前,服务价格调整并未完全到位,一方面从服务项目上,并非所有项目都进行了调整,另一方面,从已调整的服务项目上看,调整也未完全到位。以北京为例,本次医改只是对435项医疗服务项目价格进行了调整,解决了一部分医疗服务项目收费显著低于成本的问题。但是大部分医疗服务价格未调整,仍然存在部分项目价格低于成本的现象。

第二,增加政府投入。取消药品加成后,医院可能面临亏损等经营难题,根据案例中情况,取消药品加成后的收入损失,一部分由政府补贴,有些地区补贴并未及时到位,政府应当在基本建设、学科建设、政策性亏损等方面给予医院更多的投入。如果政府投入不够,不仅使医疗机构难以弥补亏损,也会影响医护人员的积极性。

第三,加强公立医院运行效率。仍以上述北京某三甲医院为例,医改后,在医事服务费无法弥补药品零差价带来亏损的情况下,该院整体医疗收入绝对值仍然增长,这其中主要依靠诊疗水平和工作量等方面的提升。一方面加强学科实力,提升社会效益,提高疑难危重疾病诊治水平。另一方面提高医疗效率,增加医院医疗收入。两个方面一定程度上弥补了取消药品加成后形成的亏空。这些得益于医院在业务管理、经济经营管理方面进行的一系列改革措施。由此可见,公立医院要应对此次医改,必须要苦练“内功”。

第四,开源节流,提高现代医院管理水平。在增收的同时,公立医院必须要进一步降低自己的运行成本。医院要由粗犷式管理向精细化管理转变,加强现代医院管理能力,加强成本控制,妥善处理预算、成本、绩效的关系,加强信息化建设,改善流程,尽可能地降低医院的成本,提高医院经营能力。

 

医院会一直亏下去吗?

  /北京市二龙路医院副院长 

2017年,公立医院综合改革在全国全面推开,此轮改革志在彻底取消公立医疗机构很大程度上依靠药品和耗材收入来支撑医院发展的“弊政”,即其直接指向是破除所谓“以药补医”机制,力图“恢复”医疗机构的“服务”本质,引导医疗机构将主要精力放到提高医疗服务水平上。本次医改是对其之前医疗服务成本补偿模式的重大调整,无疑将对未来的医疗服务格局产生重要而深远的影响。各医疗机构面临的挑战是空前的,尤其是短期内收入降低带来的挑战。

有人说,不是还有其他政策吗,比如“适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等措施”,未见得收入一定降低吧?

然而,正如案例背景中所指出:“顶层设计虽好,但实施起来未必能一蹴而就……”湘雅医院的数字说明了这已经不是纯粹的担忧而是必须直面的事实。

那么,该如何认识这个问题,尤其是,应如何应对这个挑战?

认清这个问题,首先要理一理“以药补医”是怎么来的。任何事业要存在和发展,离不开投入。实际上,“以药补医”就是国家在过去一个阶段内对公立医疗机构所采取的一种特殊的投入方式,投入的不是钱,而是一项政策,可以对医疗服务过程中涉及的药品和耗材进行一定比例的加价,算到医疗收费中。客观说,“以药补医”政策在国家直接投入不足的情况下,确实在一定程度上支撑了医疗卫生事业的生存和发展,尽管其带来的问题也很明显。

那么,问题有哪些?要而言之就是造成了医疗服务过程中的金钱至上倾向,其一定程度上就表现为:不顾治疗疾病本身需要,多用药、多用耗材以赢取利润。

事实是不是如此,姑且不论。我们先来分析一下医患关系的本真。医患面临的共同敌人是疾病——患者为了祛除疾病而求助于医者,医者为了攻克疾病而帮助同时也依靠患者,二者在这个过程中是协作互助的一种美好的关系,体现了人类社会个体关系和群体关系之中最美好的一面。但是这之中如果掺杂进私利,则无疑会破坏这种本真美好。私利是如何掺杂进去的?一是医务从业者个体的道德操守不够,利用患者作为求助者的弱势,去谋取私利;二是体制机制本身的欠缺,使医者不得不在医疗服务提供中更多考虑自己的“私利”。从这个分析中我们可以看到,“以药补医”实际上存在一定的不当之处,它容易造成把医生本身的生存和发展建立在“从患者兜里掏钱”基础上的“医患关系窘境”,这无疑形成了一种客观上的“挑拨”,所以无论在客观上多么有力地“促进了医药卫生事业的发展”,它仍然相当程度上损害了患者、医生和医患关系,进而损害了整体社会关系的和谐。在上述逻辑下,即便医者提供了自认为是客观的并没有过度的服务,没有多开药,没有多用耗材,但在外人看来很难说清楚。所以我们说“以药养医”必须改之。

现在国家要废除“以药养医”,这当然是好事。但是,医总是要养的,摁灭了“以药养医”,浮出水面的问题必然是:下一步以啥养医呢?

当前政策很明确,一方面调整现有医疗费用结构,把药品耗材利润“变成”医生凭“真本事”挣的钱,另一方面增加政府投入,同时令医院提高效率和省钱,此即所谓“采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等措施。”

调整医疗服务价格,把检查检验的价格降下去,把服务的价格提上来,同时,医保作为第三方起到在医患之间利益制衡机制的作用。这一做法对于医院来说,收入结构上更能“体现医务人员技术劳务的价值,优化医院的收入结构”,符合政策的引导方向。但也应该看到,对于患者提出的,在实际医疗整体服务的消费上患者究竟得到了什么好处这一问题,也需要我们进一步地深入思考。

所以笔者也在思考,什么“灵丹妙药”能解决医院亏空的问题,“乱治疗”肯定是不行的。其实事业的发展是挡不住的;暂时的“亏空”可能无法避免,但长远看来总有解决之道。惟愿我们的政策制定能够随着改革推进继续完善,更多地考虑事物的本真,杜绝“暗道”的产生,给医患关系一个健康的存在空间。

在当前的阵痛阶段,笔者的具体建议其实没什么新意:一是争取医疗服务价格能够体现医疗服务的技术和知识含量,对比社会同等教育程度和技能训练程度的行业的价格水平,也许不难确定;二是希望政府给予更多的投入。至于医院自己,必须实施精细化管理,提高效率,想方设法节省每一分钱。

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