由于目前的医疗事故鉴定中可以暗箱操作的地方还很多，公众对鉴定基本上仍持怀疑态度。现实中医患关系的紧张状态并未因新《条例》和《暂行办法》的出台而得到缓解。一些患者由于对医疗技术事故鉴定的不信任和对法院诉讼在时间和金钱上的恐惧，往往采取自力救济的方式，出现医疗纠纷后，患者家属就纠集一批亲戚、朋友到医院大闹，对医务人员进行人身威胁或人身攻击。据报导，成都华西医院竟为6名医生配备了保镖，以确保被威胁的医生平安无事。丹宁勋爵说过“不仅要主持公正，而且要让人们明确无误地、毫不怀疑地看到是在主持公正，这一点不仅是重要的，而且是极为重要的。”“原因很简单，公正必须来源于信任。” ［1］针对前面分析的诸多问题，下文设计一系列的制度来保障鉴定程序的科学性和公正性。

一、 建立综合鉴定制度，规范综合合议方法。

根据前面的分析，涉及多学科的疗事故技术鉴定实质上应属于综合鉴定的范畴，对于这种在实践中已悄然地广泛使用的鉴定制度，由于缺乏正确的理论指导和相应的法律规范，使整个医疗事故鉴定的发展举步唯艰。所以要使医事鉴定结论具有科学性，必须把鉴定过程分为小组鉴定和综合鉴定两个步骤，建立综合鉴定制度。综合鉴定制度的正确实施关键在于取消现在的简单合议制，建立与之相适应的综合合议制。只要不同学科的鉴定专家的意见是科学的，在绝大多数情况下这些意见总是能相互支持、印证的，容易达成一个统一的最终鉴定结论。而在有一方出具的鉴定结论存在明显违背医学常识时，各方鉴定意见的交叉部分往往会有分歧而无法进行综合，这时各方应分别书写自己的鉴定意见，不出具最终鉴定结论，决不能按简单多数的方法对最终鉴定结论进行表决。因为综合合议能顺利进行的前提条件是所有用于合议的过渡性结论必须具备科学性，[2]在当前紧张的医患关系下，如何确保小组鉴定的过渡性结论的科学性又是一大难题。本文接下来又设计了二项制度来保证小组鉴定结论的科学性。

二、小组鉴定中鉴定专家的独立鉴定与统一鉴定相结合的制度。

即鉴定专家都互不知道参加此次鉴定活动的其他成员，在收到医学会（或法院）传来的鉴定材料后，各鉴定专家先独立地出具一份初步鉴定报告，发给医学会和医患双方，然后再由医学会（或法院）组织所有鉴定组成员参加鉴定会，鉴定组经讨论后再出具一个统一的正式鉴定结论。

我国很多专家提出有关证人的一些制度也可以应用到鉴定人身上，如鉴定结论要接受质询等，但还有一个基本的规则--证人的分别作证规则--似乎被人遗忘了。[3]即一名证人作证时，其他证人不得旁听。这样可防止后一证人受前一人的影响，而法官也可分析各个证言的异同，从而做出合理的筛选。

每个鉴定人独立出具的初步鉴定报告必须有详细的分析并附带权威的依据，如卫生法律法规、医疗护理常规、医学权威著作、权威杂志上的论文等。对鉴定人来说，这样做既可增强他们的责任心，又可防止他们相互串通，随便找个理由就成了鉴定结论。而对患方来说，他可得到下列利益：（1）患方通过直接对比各份鉴定结论和理由的异同就有能力提出质疑，因为其中差异很大的地方极有可能就是偏袒之处，从而摆脱任人摆布的局面，即使想自己再去查阅文献证实结论也可做到有的放矢。（2）促进患方与鉴定组的互动性，把一些质疑在首次鉴定中就解决，不必再像按现行的《暂行办法》规定的那样，患方想对鉴定结论提出质疑，只有申请再次鉴定，再次冒险承担一笔更加高昂的鉴定费用。（3）还可减少诉讼时间。因为一般情况下在法庭上要对鉴定人进行质疑，患方首先提不出尖锐的问题，不能一针见血；其次无法判断鉴定人提供的证据到底能否证明其有无过错；更不用说再提供有说明力的反驳证据了。

鉴定组在综合各份初步鉴定报告和申请双方意见的基础上，再出具一份统一的鉴定结论，对各份初步鉴定结论不同的地方也要提出详细的和令人信服的取舍依据；对某些争议很大不能互相说服的地方采用简单多数的方法表决；对申请人提出的质询也要一一回复。上述过程其实也可以看成是鉴定人间对各自结论互相质证的一个简化过程。所以通过本制度，患方可获得实实在在的质证能力，效果要好于单纯的召鉴定人出庭质证；鉴定专家即使有心偏袒，也不能象以往一样轻易如愿了；而法官也有更多能力判断鉴定过程是否公正和科学。

三、加强法医在医疗事故鉴定中的监督地位。

法医监督是指利用法医的中立地位，在进行医疗事故鉴定中，法医通过审阅病案、尸体检查，对医院在救治过程中存在的缺陷、错误、甚至医疗事故予以发现并及时申报。其首要目的在于澄清事实，分清责任，为案情的迅速调查审理提供有力的证据。[4]

医疗监督是一种技术上的监督，不同于卫生部门的行政管理行为。法医参与有关医疗纠纷案件的检验工作，有助于增强参加鉴定的医学专家的责任心。法医本身的地位、工作性质和知识结构，决定了他们能够并且应当承担这样的责任。前苏联法医学家葛洛摩夫曾经指出：法医机构必须同样重视公安机关和卫生保健两方面的工作，参与医疗监督是法医工作的重要一面。法医与临床医生共同参与临床案例研讨，将医学与法医学两种诊断结果进行对比，分析由各种外伤和中毒引起的死亡以及其他非正常死亡事件的真正原因。法医通过参与鉴定，揭露医疗机构在诊断和治疗中存在的严重缺点，并向卫生管理机构或法院提供详细的报告，有利于提高医疗水准，减少医疗事故的发生。

法医鉴定的原则是：第一，坚持全面系统地检验尸体，未经检验，不得轻率地依据医院的诊断作出鉴定结论；第二，对的鉴定过程中发现不公正现象，及时向有关部门报告；第三，全面地占有资料，特别是病历资料，客观地分析损伤情况与医疗责任之间的因果关系，并在鉴定结论中详细说明。

需要强调的是，法医参与医疗监督并不是要代替医学专家的判断医疗过失的职责，而是利用其掌握的基础医学知识结构，监督医学专家的鉴定结论有无违反基本医学常识的地方，避免出现一些“荒谬”的鉴定结论。在有关非具有极强专科知识才能判断的地方，法医的鉴定意见的效力应高于医学专家的鉴定意见。

实践证明，法医参与医疗监督是十分必要的。被医界戏称为“医院杀手”的司法部司法鉴定中心的主检法医师们，就是一个很好的实例。在诉讼实践中，有些医疗事故往往被侵害人的犯罪行为所掩盖，只有通过法医的鉴定才能得到确认。例如，在一起案件中，一男子被人用水果刀刺伤胸部。他当时骑车逃走。一小时后，感到胸闷、气促，便到医院就诊，医生初步检查后仅对其左胸部1.5cm长的创口进行缝合，留观后未采取其他措施，次日凌晨死亡。法医尸检发现：死者左胸大量积血，纵隔右移，左肺上页有一长1.5cm长的创口。法医据此作出如下鉴定结论：因左肺部刀刺伤，致左肺部破裂大出血，因失血性休克并压迫纵隔死亡。法医指出，主治医师针对胸部刀刺伤的病人，没有详细探察创口深度和胸腔脏器损伤情况，不重视病人主诉；在留院观察期间不注意病人的生命体征的变化，因此这是一起医生严重不负责任所致的医疗事故。[5]

四、以网络化为基础的“双盲法”异地专家鉴定制度。[6]

“双盲”鉴定制度即不仅专家不知自己所鉴定案件的双方当事人，而且医患双方也同样不知道谁为本案作鉴定的专家，从而可杜绝医院方通过各种行政或人事关系影响鉴定人，还可剪断鉴定人与被鉴定的医生间的理不清的师生、同学、朋友关系。但是由于“双盲法”的组织者是医学会，而医学会的领导往往是由当地医疗行政机关的领导兼任的，如果医学会不能照章办事，向医方透露信息，“双盲”可能就变成患方的“单盲”了。另外在负责首次鉴定的行政区内，有资格参加某一专科鉴定的当地专家是屈指可数的，医方完全有能力知道当地哪个专家在做鉴定。所以要使“双盲法”真正落实，还需兼用异地专家鉴定制度，即在排除本省、市、自治区专家的前提下，由当地的医学会通过电脑随机抽取外省市的专家来鉴定，这样就可相对减少行政权力的直接干预，排除属地的影响。如北爱尔兰的医疗过失诉讼中专家证人一般都来自北爱以外[7]，尽管这样会使证据不透明，但可保持专家应有的独立性。

但这样又面临鉴定费用急剧攀高的问题。我们采用网络音频会议来解决费用问题。中国现在信息化发展速度很快，连一般的小城镇都有了宽带网络，身处大中城市的医疗专家甚至在医院里就可直接上互联网。使用网络鉴定，专家参加鉴定的成本不再与地理距离相关，而只与网络的利用便利程度相关，这样专家就免异地旅途奔波之苦，可省下大量的出差时间，不用再来去匆匆，可以有更多的精力投入到鉴定中；而对患方来说则可省下一大笔付给鉴定专家的“差旅费”。所以采用网络化可显著降低现在高额的鉴定费，这有助于患方大胆申请鉴定。鉴定成本降低后就可适当提高专家鉴定的收费标准，充分调动医学专家参与鉴定的积极性，也有助于他们保持公正。也只有网络化才能实现真正的“双盲法”，网络化能避免鉴定专家与医学会直接接触，也就避免了医方通过医学会与异地的鉴定专家接触。如果要做的更彻底些，就由中华医学会组建全国统一的专家库，并对专家身份实行编码制，地方各级医学会在随机选专家组名单时，只能看到编码，而不能知道该专家的真实身份。

五、建立鉴定专家信用评分制度。

在制度二的基础上，根据对比每位专家的初步鉴定报告与正式鉴定结论的一致程度，由医学会对每位鉴定人进行信用评分,并建立信用档案。如有再次鉴定，正式鉴定结论应以再次的鉴定结论或法院的最终认定为准。对多次鉴定明显有失公允，信用评分很低的鉴定人，应清除出专家库。对评分高的专家应让他们有更多机会参加鉴定。其实，只要建立了适当的鉴定责任追究制度，医学会为了使自己避免损失，就会主动地建立鉴定专家信用评分制度。

六、建立专家辅助人制度。

医方和患方在医疗事故鉴定中享有的医疗信息知情权地位是不平等的，因为医方拥有专门的法律顾问和大量的医学专家，它几乎完全知道自己在医疗纠纷中是否要承担责任及承担多大责任，可以从容地选择对策；而患方却不清楚自己的利益是否真的受到了侵害，有时提起诉讼仅是意气用事。南京市和广州市患方不足三成的胜诉率足以说明患方的弱势地位。[8]而原告方如此低的胜诉率也说明医疗诉讼制度存在巨大缺陷。建立专家辅助人制度可以平衡鉴定中双方的地位，也符合最高人民法院《民事诉讼证据规则》的精神[9]。聘请的专家辅助人在鉴定前可以指导患方有无必要提起鉴定或诉讼，可减少不必要的纠纷，节约司法资源；在鉴定中可以协助当事人向鉴定人发问，避免处于完全被动地位；在鉴定后可以协助当事人审查鉴定结论的真伪，指导有无提起再鉴定的必要。专家辅助人可以从退休的、具有社会正义感的医学专家中招聘，也可以从具有医学知识的律师中招聘，这部分人较少受外界的干预，能从较为公正的立场为患方服务。

七、建立简易鉴定程序。

所谓简易鉴定程序即只有一个专家进行鉴定且过程也相应从简,适应于医疗事故争议不大、案情简单的或标的额较小的医疗纠纷。为平衡医患双方的地位，应允许患方有单方面选择简易鉴定程序的权利。相比于目前一般医疗事故鉴定会邀请7至9名专家，简易鉴定程序显然能极大地降低鉴定费用。但是由于专家在简易程序中受程序的制约要比普通程序的少，所以要提高简易鉴定程序鉴定专家的入选标准，只有在制度五中获得高信用评分的专家才有资格入选。建立简易鉴定程序，首先可使小额医疗纠纷诉讼成为可能，有助于缓解医患间的紧张关系；其次有助于广大低收入阶层勇敢提起诉讼，维护自己的权益。其实，大多数的医疗纠纷，责任认定相当简单，用不着众多专家的和议。

例如，一中年妇女在镇卫生院献血时被发现肝功能指标不好，AST和ALT指标均超出正常高限约一倍，镇卫生院医生初步诊断为病毒性肝炎，建议住院治疗。病人及家属考虑镇卫生院医疗技术一般，遂至当地一专科型肝病医院诊治。肝病医院的医生连肝炎病毒都未检测，仅凭一肝脏B超就诊断为脂肪肝，给予一个月的1200元的治疗脂肪肝的药物。病人曾再三提示是否可确诊排除病毒性肝炎，医生未与理睬。三周后，病人出现黄疸，此时才被收入院，诊断为戊型病毒性肝炎，共花去12000元。在此案中，只要对照下医学书中的脂肪肝诊断标准，就可十分明确肝病医院的误诊，根本用不着5个或更多专家聚集在一起讨论。本案的另一问题是，病人能获得多少的赔偿呢？笔者给病人家属分析，治疗脂肪肝的1200元应该可以获得赔偿；但戊型病毒性肝炎如果早三个星期确诊，能缩短多少天的发病期，从而能节约12000元治疗费中的多少呢，似乎很难确定；法官会支持多少的精神损害赔偿呢，也很难确定。笔者初步估计大约能获4千元的赔偿。但3000元的鉴定费，再加上难以预测的医疗事故鉴定结论，使几千元的估计赔偿立刻变成了鸡肋。所以，除非造成病人死亡、残疾等严重情形，可能获巨额赔偿，并且家属的态度非常坚决外，一般的小额的医疗诉讼绝对是非理性与经济的。英国、美国以及台湾地区的统计表明医疗诉讼的总成本要高于医疗事故的赔偿额。[10]

上述七个制度中，建立鉴定专家信用评分制度和专家辅助人的制度跟现行的制度没有丝毫冲突，建立小组鉴定中鉴定专家的独立鉴定与统一鉴定相结合的制度是对目前的合议制度做技术性的细化，这三者不存在太大的应用障碍，特别是新的小组鉴定制度的实施将极大促进鉴定结果的公正性。由于《条例》第二十四条规定在特殊情况下可由异地专家函件咨询，所以建立以网络化为基础的“双盲法”异地专家鉴定制度也存在一定的法律依据，只要对《条例》稍加修改即可应用该制度。剩下的三个制度需要对现有的法律框架做较大的改动，并且综合鉴定制度本身在理论上还需要进一步研究。

医疗事故鉴定的公正性还是医疗纠纷民间调解发展的前提，因为医疗事故鉴定结果的公正性直接影响法院判决的公正性，而只有医疗诉讼结果能普遍取得公正了，医疗机构才愿意转向其他更为经济的纠纷解决方法；同时也会促使调解的结果更加公正。

参考文献：

[1]参见丹宁勋爵．法律的训诫［Ｍ］．法律出版社，1998．86-87．

[2]唐磊. 综合鉴定--司法鉴定发展的一个新方向［J］. 现代法学，1995，（3）：16-20.

[3]最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第58条：…证人不得旁听法庭审理；询问证人时，其他证人不得在场。人民法院认为有必要时，可以让证人进行对质。

[4]叶自强著，民事证据研究，第469页，法律出版社，2002年

[5]法律与医学杂志，1994年第2期，第67页

[6]乔世明．改革医疗事故鉴定体制的立法建议［J］．人民司法，2001（2）：51．

[7]转引自徐昕．英国民事诉讼与民事司法改革［Ｍ］．中国政法大学出版社，2001．612．

[8]许尽义，晓洁．医疗事故鉴定胳膊肘拐向医院？ http://www.fmedsci.com/ArticleShow.aspArticleID=1141，2004-3-16；游曼妮，王海波等．医疗事故鉴定难避“自我鉴定”嫌疑[N]．信息时报，2004-3-24（A3）．

[9] 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第61条：当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员就案件的专门性问题进行说明。

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