近年来，随着经济的发展、社会文明程度的提高，国家法制建设日趋建全和完善、法制观念深入人心，人们开始更加注重在医疗诊疗过程中自身权益和利益的维护。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》①，标志着医患关系中的医疗纠纷的解决已经被纳入到法制化的轨道上来。那么如何正确理解条例所定义的医疗事故的概念、如何在处理医疗纠纷民事赔偿案件中正确理解、适用医疗事故概念，是正确处理纠纷、解决民事责任承担的基础。作为一直以来致力于从事医疗卫生法律服务的人员，笔者根据条例实施一年以来的工作实践谈如下几点体会：

一、医疗纠纷及医患纠纷的概念理解

医疗纠纷----特指患方在医院就诊过程中对因对医疗机构对患者实施的医疗诊疗行为持有异议而引发的纠纷。从这个概念中可以看出，如果患者或家属认为医疗机构中的医务人员为患者进行疾病的诊疗过程，实施了错误的诊断、治疗、操作等医疗行为，并且该错误的医疗行为直接导致患者出现了不良后果，由此产生的纠纷就是医疗纠纷。它是专指因具体的医疗诊疗行为所引发的争议。

在明确了医疗纠纷的概念后，我们再来谈谈医患纠纷的概念。所谓医患纠纷，是专指发生在患者与医疗机构之间的，包括医疗纠纷在内的所有民事权益的争议，也就是说，患者在医院就诊过程中不仅存在医疗行为引发的纠纷，还有可能发生医疗诊疗行为以外的其他民事权益争议，如名誉侵权、隐私权、肖像权、处分权、知情同意权，就诊者在医院地上摔倒受伤、财物被盗等情况。这些纠纷不是因对医疗诊疗行为有异议所引发的，不属于医疗纠纷，不受医疗事故处理条例的调整，属于民法通则调整的范畴。因此医患纠纷是一个大的概念，外延广泛，是专指发生在特殊主体之间，即医方和患方之间的所有民事权益争议；而医疗纠纷专门是一个特指医疗诊疗行为概念，医患纠纷包括医疗纠纷。

医疗纠纷损害赔偿案件在诉讼中适用于最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项的规定，即：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。②这也就是通常意义所说的举证责任倒置的概念。而在诉讼中处理医患纠纷时，除医疗纠纷外的其他民事权益争议仍应适用民法通则第六十四条关于“谁主张谁举证”的举证原则进行举证责任的分配。③

但在当前，人们往往会混淆医疗行为和其他民事行为的区别，将发生在医方和患方之间的一切纠纷都称为医疗纠纷，事实上用医疗纠纷的概念替代了医患纠纷的概念，造成处理医疗纠纷法律适用错误上的混乱。因此明晰医疗纠纷和医患纠纷的概念，是正确处理医疗纠纷、缓解医患矛盾关系的前提和基础。

二、医疗事故概念的界定符合民事侵权责任构成要件的规定

在《医疗事故处理条例》实施后，对于构成医疗事故必然构成民事侵权，这一点人们都能达成共识，但对于已经被认定为不构成医疗事故的情况是否仍可能构成民事侵权存在着不同的认识。笔者认为，如果医疗行为被认定为不构成医疗事故，自然就不构成民事侵权，理由如下：

《医疗事故处理条例》第二条对医疗事故概念进行了诠释，即指：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”根据该定义可以看出，判断诊疗行为是否构成医疗事故必须具备的几个必备要件为：

①主体――医疗机构及在医疗机构中从事诊疗护理工作的医务人员；

②客体――医务人员对患者实施具体的医疗诊疗操作；

③客观方面－－医务人员在履行职务过程中，存在过错，违反有关法律、法规和医学常规；

④后果－－患者因错误的诊疗行为出现了人身损害的不良后果（医疗事故1－4级）；

⑤因果关系－－患者出现的不良后果是医务人员实施的医疗行为造成的，两者之间存在直接的因果关系。

我国民法对于民事侵权责任构成要件的规定为：

①行为的违法性；

②确实的损害后果事实的发生；

③违法行为与损害后果之间存在直接的因果关系；

④行为人主观有过错。

比较医疗事故概念和民事侵权构成要件的规定，可以看出两者都要求当事人从事了违反有关规定的违法行为、且对于违法行为的发生都存在主观过错、受害人有事实发生的损害后果、当事人的过错行为与受害人的损害后果之间有直接的因果关系。所以说，《医疗事故处理条例》是严格按照民事侵权责任构成要件对医疗事故进行概念界定的。只不过医疗事故属于一种特殊的民事侵权，是特指医疗诊疗操作行为引发的侵权纠纷，而民事侵权是泛指所有受民法调整的一般民事行为引发的纠纷，两者是一致的，并不冲突。④

根据患者出现的损害后果，《医疗事故处理条例》第四条将医疗事故等级分为1－－4级。这种分级方法事实上已经囊括了所有医疗机构在医疗行为中可能产生的过失、过错及相应的损害后果。现在有人提出医疗事故分级标准中对于第四级医疗事故的规定是指医疗行为造成患者明显人身损害的后果，没有包括患者出现无明显人身损害的后果时的责任认定，所以还应存在医疗事故以外的医疗过错行为。笔者认为这是一种认识误区。因为承担民事侵权责任的前提是损害事实的确实发生，而在无明显人身损害的情况下，损害后果是否发生并不确定，或者是说患者出现的情况并不具有损害后果的特征，如果是否有损害尚不确定，何谈赔偿？又赔偿什么呢？况且没有损害的赔偿也是不符合民事侵权责任构成要件的规定和我国实际损失补偿的司法救济原则的。所以说，在无明显人身损害的情况下，由于无法确定损害后果的事实发生以及损失的确实存在，该情况不符合民事侵权责任构成要件的规定，不构成侵权。

通过以上分析不难看出，对医疗事故的规定已经囊括了所有的因医疗诊疗过失行为所引发的损害后果责任内容，医疗事故已经成为确定医疗机构诊疗行为是否存在过错，是否应当承担相应的赔偿责任的专用名词，因此不应当在医疗事故之外还存在因医疗过错行为承担民事侵权责任的问题。

既然医疗事故概念标志着医疗机构的医疗过错和赔偿的责任承担，也是医疗行为过错的代名词，那么在司法实践中，无论患者是否以追究医疗事故作为己方的诉讼主张，只要是因医疗纠纷引发的损害赔偿诉讼，均应做医疗事故鉴定，判断医院是否构成医疗事故，医疗事故鉴定结论应当作为法官确定医院承担责任的依据。

三、当前诉讼实践中的误区

2003年元月6日最高院以法[2003]20号下发“关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件通知”。通知第一条规定：“…因医疗事故以外的原因引起的其它医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”⑤对这条通知的规定笔者有两层理解：

1、是为补充医疗事故第四级中缺乏无明显人身损害部分；

2、是指医患纠纷中除医疗纠纷以外的民事权益争议部分。

也就是说，司法解释认为，在进行医疗行为的过错责任认定时，如果患方追究的是第四级医疗事故中未包括的无明显人身损害后果的情况，可适用民法通则予以调整，其余的医疗过失行为致人损害的行为均应在医疗事故的范畴内予以调整解决；而除了医疗纠纷以外的医患之间的其他民事权益争议均适用民法通则予以调整。

关于是否还存在四级医疗事故以外的医疗差错笔者保留自己的观点，认为医疗事故分级已经囊括了所有的医疗过失行为致人损害的情况，同时也不同意在鉴定结论已经认定不是医疗事故的情况下，由审判人员另行判断是否存在医疗过错。这不仅有违客观科学，而且容易造成法官自由裁量权过大，造成案件审理的不公。当然，不能否认的是，当前的医疗事故鉴定确实存在这一些鉴定流于形式，鉴定结论实际操作性不强的情况，但这些问题的解决可以通过加强对鉴定专家的法律专业知识培训，进一步规范鉴定程序、严格鉴定文书制作等方式逐步加以解决，不能以此作为否定专业化鉴定的理由和借口。我们欣喜的看到，正在进行的司法改革将鉴定专业化作为改革的内容之一，体现了尊重事实、尊重科学的新的审判理念，也更加有利于专业案件处理的科学、合理性。

现在我们要谈的是实践中出现的另外一种不正常的情况，就是在很多案件中，患者或家属已明确表明追究的是医疗机构对其伤残或死亡后果的责任，而医疗事故鉴定结论也已明确指出该患者的伤残、死亡后果与医疗机构的医疗行为无关，不是医疗事故。但是由于最高院的《通知》混合运用了其它医疗赔偿纠纷概念，而未对两层含义进行区分，此时患者和部分审判人员产生了歧异，认为虽然已经被认定为不是医疗事故，但根据最高院通知的精神仍可按照民法通则判决医疗机构因医疗过错承担全部或者部分的侵权责任，这样认定的结果有时会造成不是医疗事故比构成事故赔偿数额还要高的不正常情况，引发法律、法规适用上的不协调及矛盾冲突，难以保证判决的公正客观。令人担忧的是，这种错误认识普遍存在，甚至某些地区高院在进行全省法官培训时还将这种错误理论印发成册指导下级工作。

之所以会出现这种错误认识的根本原因就是因为不能正确理解医疗事故概念的含义，将医疗事故和民事侵权截然分割开来所致。对于医疗诊疗行为是否是造成患者损害后果的原因是医疗事故鉴定的范围，鉴定不是事故的说明不构成侵权；退一步说，即使不考虑是否构成医疗事故，完全按照《民法通则》对纠纷进行责任认定，也必须按照我国民法关于侵权责任四个必备构成要件的规定分析诊疗行为是否构成对患者人身权的侵害，要详细分析患者出现的损害后果到底是不是医院的诊疗过错行为所致。如果患者有损害后果，但该后果与医院的诊疗行为无关；或者是医院虽然存在诊疗过错，但没有造成患者任何人身损害的都不构成承担民事赔偿责任的情况。所以说，即使按照《民法通则》进行案件认定，也必须严格按照民事侵权责任的构成要件，分析患者的损害后果是否是医院的诊疗过错行为造成的，如果患者的损害后果与医院的诊疗行为无关，即使医院存在医疗差错，也不应当承担患者人身损害的后果责任。

综上，笔者认为，民法通则是调整社会基础民事权利义务关系的基本法律，《医疗事故处理条例》是调整因医疗机构的过失医疗行为引起患者损害的具体的行政法规。虽然从法律效力来讲，民法通则是上位法，《条例》是下位法，但由于医学是一门专业性、知识性较强、风险性大的自然学科，具有其自身的特殊性，对于医学知识非专业人员难以理解掌握，更不要说判断正误了。如果仅从上位法、下位法的角度理解《民法通则》和《医疗事故处理条例》的关系，而不考虑法规制定的基础环境，不去正确理解专业概念的含义，事实上会使专门性法规的制定流于形式，毫无意义。

既然《医疗事故处理条例》与民法通则精神原则是一致的，在法律适用不冲突的情况下，审判人员在处理案件时应当依照《条例》规定，就如同处理交通事故处理案件依照《交通事故处理办法》一样。因为任何法律、法规都不应当是独立或者孤立存在的，每一部法律、法规都是整个社会法律秩序的有机组成部分，都是与其他法律、法规在内部或外部紧密联系，形成了我国整体的法律秩序和体系链条

作为审判机关，在进行案件审理时更应注重将特定的法律、规范与整个法律秩序作为相互联系的内容统一整体适用，法官通过整体性地解释和适用法律规范可以填补法律的漏洞，合理的利用法官的自由裁量权，实现和维护我国法律秩序的和谐，维护法的统一性。

笔者希望最高院在出台司法解释时能够及时调整用词，减少歧义，切实指导各级法院客观、科学、公正、公平的处理医患纠纷及医疗纠纷赔偿案件，也希望审判人员正确的理解最高院通知精神，真正切实的维护医患双方的合法权益。

引文：

①《医疗事故处理条例》--中华人民共和国国务院令 (第351号) ，2002年2月20日国务院第五十五次常务会议通过,2002年4月4日公布，2002年9月1日起施行；

②《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》----最高人民法院法释〔２００１〕３３号，２００１年１２月６日最高人民法院审判委员会第１２０１次会议通过，自2002年4月1日起施行

③《中华人民共和国民法通则》---- 一九八六年四月十二日第六届全国人民代表大会第四次会议通过，1987年1月1日起施行 

④《医疗纠纷防范与对策》----郑雪倩主编，汕头大学出版社出版2002年12月第一版出版

⑤《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件通知》---最高人民法院法[2003]20号文，2003年1月6日下发，2003年2月21日印发

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