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泰国的医生教育培养与管理制度
  2009-08-04

/张俊华

(摘自《中国卫生人才》杂志)

 

泰国位于东南亚,国土面积为51.4万平方公里,划分为4个大区(东北、中部、北部和南部)、76个省份。2007年人均国民生产总值为3200美元,属于中低收入的发展中国家;人口约6300万,女性期望寿命为77.6岁,男性为69.9岁;婴幼儿死亡率为11.3‰;孕产妇死亡率为9.8/10万;每2000人口拥有1名医生。

泰国于1888年建立了第一所医学院,即斯里拉吉医院医学院(Faculty of Medicine Siriraj Hospital)。从1888年到2008年的120年中,泰国由原来的1所医学院发展成18所,其中17所为公立医学院。泰国没有中专和大专层面的医学生培养制度,泰国医生必须接受6年制的大学医学教育(Doctor of Medicine)。泰国的医疗卫生系统属于中央集权垂直管理的系统,即使边远农村和山区公立医疗机构的工作人员也由泰国公共卫生部统一管理。泰国公共卫生部对医生的管理贯穿全过程,包括制订医学生招生计划、培养预算,医生的录用、继续教育和薪酬发放等环节。

泰国医学教育计划与管理

泰国医学院校招收医学生的计划和培养资金预算均由国家公共卫生部制定。公共卫生部依据医学生人数给医学院校拨付预算资金。1993年泰国共有26348名医生,其中45%在曼谷行医。全国医生的缺口高达6000名,尤其是农村地区医生短缺情况更为严重。为了向农村地区输送更多的医生,缓解医生短缺状况,同时增加农村地区学生接受医学教育的机会,泰国公共卫生部在19932001年之间,每年专门追加预算,支持医学院校增加医学生招收人数;并于19952006年实施“特招培养农村医生合作项目”,通过降低分数线的方式,从农村录取医学生,在农村医院培养,每年全国特招300名医学生,毕业后到农村医院工作。目前,泰国18所医学院平均每年通过统招录取的医学生为1200名,加上“特招培养农村医生合作项目”招收300名,全国每年培养医学生共计1500名左右。

“特招培养农村医生合作项目”由泰国公共卫生部部长办公室、项目办公室进行管理,通过合作网络(即8所医学院校和17所卫生部管辖的省级医院)予以实施。泰国公共卫生部与合作网络单位签署合作培养协议,每年按每位特招生8000美元预算提供资金支持。在招生的时候,采取特别的程序从农村省份(相当于我国的县)录取特招生,公共卫生部与特招生签署协议书,学生承诺毕业后回当地农村社区工作12年,则无须缴纳学费。特招生的学制也是6年,前3年的课程与统招生相似,但后3年特招生必须在公共卫生部下属的合作网络单位——省级医院医学教育中心接受临床课程的学习。完成6年的培养后,这些特招生必须参加医学委员会的执业资格考试、达到专业能力标准才能行医。他们必须掌握医学知识,理解医学的执业理念,具备临床经验,对农村卫生服务有良好态度并且有能力提供主动的社区卫生服务。特招生在专业知识、技能、资格和标准等方面与统招生没有区别。

泰国从2000年到2007年,每年平均有1400名医学生毕业。19952006年“特招培养农村医生合作项目”共录取2982名医学生,完成录取计划的99.4%70%的学生是从经济比较落后的泰国北部和东北部农村地区招收的。该项目录取的医学生人数占全国录取医学生总数的1/420002006年间“特招培养农村医生合作项目”共有1096名医学生毕业,辍学或淘汰率占入学人数的1.4%44名)。20002005年项目共为农村地区输送医学毕业生815名,其中613名(75%)留在地区医院工作,152名(19%)在农村服务已经超过3年,有50名(6%)违反协议,交纳罚款之后到城市医院工作或接受专科培训。项目取得了初步成果。为配合“1个地区(相当于我国的1个乡)1名医生工程”,泰国公共卫生部将在20072013年间继续实施“特招培养农村医生合作项目”,计划招收3807名特招医学生,确保“1个地区1名医生工程”的1/3医生是由该合作项目培养的。泰国公共卫生部已经制定了20082014年医学生录取计划,全国每年录取1745名医学生。

泰国医学教育课程结构

在泰国,想要进入医学院学习的高中毕业生必须参加大学统一入学考试,高考成绩优秀的学生才有资格参加由医学院组织的面试。只有笔试和面试均有卓越表现的学生才能被医学院校录取。学生进入医学院校之后,学习任务非常繁重,在6年的学习过程中必须修满259个学分。

泰国的医学教育属于精英教育,要求医学生品学兼优。由于政府向医学院校提供资金补助,所以学费不贵,每年约1000美元。泰国的临床医学生必须学习人文关怀、预防医学、社区医学和研究方法学,预防医学/社区医学的份量很重,贯穿医学教育的全过程。

第一年为医学前期教育,在理科学院接受普通教育/基础科学教育(42个学分)
 主要课程包括:普通教育学、社会教育学、艺术与科学、泰文、微积分、统计学、普通化学与实验、有机化学、基础生物学与实验、物理与实验、生命过程学和英语。

第二年学习与人体正常结构和功能有关的课程(40个学分)
课程包括:解剖学、组织学、胚胎学、生物化学、生理学、预防/家庭医学、医学教育/职业、人文和社会学、医学基因学、选修课(研究方法)。

第三年学习与人体异常组织和功能有关的课程(44个学分)
课程包括:病理学、微生物学/免疫学、药理学、临床病理学、神经解剖学、生理学、临床前期应用知识、预防/家庭医学、泰国社会批评评估、医学基因学、精神病学、选修课(研究方法)。

第四年学习临床课程(44个学分)
课程包括:基础临床技能、临床问题处理、门诊医学、社区医学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、精神病学、放射学、预防/家庭医学、选修课(研究方法)。

第五年学习临床课程(45个学分)
课程包括:法医学、门诊医学、社区医学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、矫形和康复学、五官科学、临床药理学、预防/家庭医学、选修课。

第六年住院轮转实习(44个学分)
课程包括:麻醉学、门诊医学、伤害学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、精神病学、预防/家庭医学、选修课。

泰国医学教育质量保证制度

泰国医学委员会负责组织国家医学执业资格考试;医学院所在的大学对医学教育质量进行内部质量检查和评估;泰国医学教育联合体(Medical Consortium of Thailand)和国家教育标准与质量评估办公室对医学院校的教学标准、质量和资格进行认定。泰国医学教育联合体和医学院校每隔57年要对医学教育课程进行调整和修改,以便跟上医学知识和技术的更新,保证培养出来的医生能够妥善处理新出现的医学问题。

泰国强制医学毕业生到农村服务制度

泰国城市地区人口2280万,占总人口的 36.1%;有公立专科医院32家、综合医院96家,每家医院拥有病床1501000张;卫生服务中心121个,每个卫生服务中心有24名医生;私立医院416家;私人诊所13203个。

农村地区人口4032万,占总人口的63.9%;有社区医院730家,每家医院的病床数为10120张;卫生服务中心9762个,这些卫生服务中心没有医生,只有护士和卫生志愿工作者(VHVS);私立医院不到20家;私人诊所约1200个。

泰国曾经面临严重的医生外流困境。19631965年泰国共有745名医学生毕业,其中277名外流到其他国家,大多数去了美国,流失率为37.2%。他们被美国、英国直接招聘从事医学工作。另一方面,因为地区分布不平衡,大多数医生聚集在曼谷等大城市,农村地区医生缺乏的情况十分严重。因此,泰国政府自1965年以来,强制推行医学毕业生在农村地区医院工作3年的政策。在学生被医学院校录取时,由泰国公共卫生部与医学生签订到农村医院服务3年的协议,如果学生违反协议规定,在1967年要支付4800美元的罚金,2002年提高到1万美元。“特招培养农村医生合作项目”毕业的学生必须回到农村社区工作12年,如果违反协议,罚金高达1.6万美元。

19761987年,泰国政府采取措施加强初级卫生保健基础建设,特别是加强农村卫生的发展,使卫生保健体系趋于更加公平;开展强大的社会动员,成立农村医生协会,强调医生的奉献精神,以提高农村医生的社会认可度。同时,对农村地区的医院和医生提供经济补助,鼓励医生到农村医院工作,在医生的地区分布上比以前要合理得多。因为当时泰国的经济增长缓慢,医生整体的收入水平不高,政府的经济补偿措施能够收到成效。

19881997年,随着泰国经济的不断发展以及低息外资贷款的涌入,私立医院的数量快速增长,农村公立医院的医生被私立医院高薪吸引,导致了农村公立医疗机构的人才流失,缺乏医生的情况又趋严重。1997年东南亚遭遇金融危机,泰国受此波及,私立医院遇到困境。19982000年间,一些私立医院破产倒闭,出现了医生由私立医院向农村地区公立医院回流的局面。

2000年至今,随着经济复苏,泰国私立医院又开始发展。受国际贸易全球化影响,外资仍在不断投向私立医疗机构,投资的医疗服务领域主要是:为国外医疗保险公司提供打包的医疗服务、牙科服务、医疗旅游、长期疗养和国外病人的治疗和康复等。泰国已经有两家私立医院通过国际医院联合委员会(Joint Commission of International,JCI)认证,说明他们的医院管理流程、医疗服务质量和有关标准已经与国际接轨,获得国外政府、医疗保险公司的认可。国外病人到泰国JCI认证过的医院就医,回到本国可以向政府或医疗保险机构申请报销。因此,目前泰国以其价格低廉、医护人员英文水平较高、医疗服务水平国际认可等优势,促进了医疗旅游业的蓬勃发展,国外来泰国就医的人数每年以超过15%的速度增长。例如:2007年有200万国外病人到泰国就医,直接医疗收入为2.5亿美元。他们的目标是未来5年每年为国外病人提供医疗服务的收入要达到5亿美元。私立医疗机构的再度活跃,仍有可能引起泰国农村医院再度缺乏医生的局面。

泰国的医学生毕业后通过医学委员会组织的执业资格考试获得资格证书,就可以成为全科医生,但他们必须先到农村地区的非大学医院工作3年。完成3年的强制服务之后,有3种情况:一是部分全科医生继续留在省级(相当于我国的县级)或地区级医院(相当于我国的乡镇卫生院)工作,并在工作中接受继续医学教育。二是到教学医院或城市三级医院接受3年的专科医生培养(有的专业需要培养45年),培养合格之后由泰国医学委员会颁发专科医生执业资格证书,在学历上成为医学博士(PhD)。接受专科培训的费用一般由公共卫生部和医生所在的医院承担,医生本人无须支付。每年接受专科医生培养的名额有限并由公共卫生部控制。三是获得专科医生资格证书的医生可以自由择业。因此,有的重新回医院工作,有的还继续参加12年研究培训项目,还有少部分去国外接受博士后研究培训。

泰国医生的管理和薪酬制度

泰国医生分为两种,即全科医生和专科医生,他们的执业资格、行为规范和业务能力标准由国家医生委员会(内设预防医学分会和公共卫生分会)进行行业管理;他们的继续教育由公共卫生部和医学院校共同管理;公立医疗机构医生的工资待遇完全由公共卫生部发放,享受公务员待遇,根据技术和资历分为111个级别。11级为最高级别,享受政府副部长级薪酬待遇,10级为政府司局长级待遇,9级为副司局级。2007年以前在农村地区医院工作的医生最高级别可以达到8级,为医院的首席医疗官;现在国家公务服务委员会已允许9级医生在地区医院工作而不需要承担科研任务或发表研究论文。可以说泰国目前实行的是“收支两条线管理”,因此,公立医院的医生薪酬和医院收入不挂钩,切断了“以药养医或以检查养医”的利益链。刚毕业的医学生在农村地区医院工作的薪酬包括6个方面:基本工资、非私立开业补助、值班补助、特殊治疗补贴、特别津贴和艰苦地区补助,合计每月收入大约在12252100美元之间,越是在偏远的农村地区医院工作,艰苦地区补助越高(见下表)。泰国私立医院医生的薪酬是公立医院同级别医生的89倍。

    泰国公立医院刚入职医生的薪酬标准(2007年)

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