文/卫生部人才交流服务中心  张俊华执笔

目前，法国约有3000所医院，其中公立医院约1000所，私立医院约2000所。法国的私立医院主要开展手术治疗，而急诊和器官移植等特殊医疗活动都由公立医院承担。公立医院按拥有床位数量和规模分为三种类型：一类是教学医院集团，一般拥有病床1500～3000张；一类是中心医院，拥有病床250～1500张；另一类是地区医院，病床数量少于250张。在公立医院中，有29个教学医院集团、655个中心医院和374个地区医院。

医院管理改革

1.设立管理委员会

2005年开始，法国实行让所有人在医疗服务中担负起相应责任的改革计划，包括让医生参与医院管理。要求所有医院均设立管理委员会，由当地市长担任主席。委员会成员包括当地政府官员代表、医院医生代表、医院工会代表及非医务人员代表。委员会下又设立医生委员会、护士委员会、安全委员会等。管理委员会对医院的管理制度和规定做出决策，但不参与医院具体事务的管理。委员会主要职责包括：制定医院规划；同地区医院管理局建立协商、协调机制；制定医疗业务发展计划；制定财务均衡策略；任命大科室主任。

2.大科室管理

法国医院管理的另一项重要改革是推行“大科室管理”制度，其目的是使医院的组织结构更加合理化。“大科室”没有统一的标准和要求，各医院可根据实际情况按科室特点组建大科室。如：把诊断治疗过程有相关性的心内科、心外科等科室整合为大科室；把医疗服务具有连续性的妇产科、儿科（婴儿护理）等科室进行组合。大科室的主任由医院院长和管理委员会主席共同任命。大科室也设有管理委员会，每年开3～4次会议，讨论决定日常事务。

3.公私合作投资医院（PPP）

虽然2006年政府投入了70亿欧元进行医院的现代化建设，取得了很好的效果，但对所有医院进行改造仍然需要更多的投资，单靠医疗保险的经费并不足以支持高质量的医院建设，因此产生了由公立医院和私立机构合作对医院进行投资的模式。公立医院负责确立医院建设标准和要求，再由私立机构进行筹资、建设和维护，通过医院运营收入分年度偿还私立机构的投资和服务费用，通常的偿还期限为20～30年。其优点是通过私立机构可以在短期内大量增加投资、补充专业人力资源，使医院快速实现医院建设和医疗技术的现代化。由于PPP筹建或改建医院的时间成本大幅度下降，因此医院可以很快就运行起来。签约之后，由投资机构保证医院的正常运行，医院只需按照合同规定在运行后付费即可，是一种双赢的合作模式。

4.财政支付制度改革

2003年，法国对医疗机构的资金分配制度进行了改革，不再实行简单的预算制，而是实行预算制、计量制和按单病种付费制相结合的资金分配制度。例如：精神病院、戒毒和毒品预防中心、教学单位、急诊服务、临终关怀、监督控制中心、产科和公共卫生等公共利益机构实行预算制；医院运行的固定成本（人员和设备费用）按照预算制拨付，门诊和住院实行按照人数和按单病种付费。这样的医疗机构财政管理制度既保证了公益机构的正常运行，又能调动医疗机构的积极性，提高效率，控制成本。

法国目前建立了800多种疾病的按单病种付费标准，实行按病种付费制度，这一制度的实施是以过去20年的临床数据研究结果为基础的。研究发现，每个病种群的患者住院时间、接受的诊疗项目差不多，因此根据所患疾病的病种，计算患者看病的成本，制定标准化价格是可行的。每位患者入院后都有一份病历单并记录到卫生系统的数据库中。患者每看一个病种，住院单上都有记录，最后根据所看各病种的收费标准进行计价，这一计价是按平均价收费。如果有例外的治疗和重症监护再另行加费。患者若住院时间很短便痊愈，那么费用减半。如果患者使用非常昂贵的药品，如装假肢、化疗等，则不按病种收费，而是按实际开支收费。法国虽然鼓励使用最新的医疗技术，但是要求遵循标准，因此，使用昂贵的药品或者新技术的患者必须提供专家建议使用此药或者出具应用新技术的证明。

目前，世界上已有二三十个国家采取了按单病种付费的做法。各国经验表明，这一做法可能出现以下风险：（1）病历单可能出现重复或遗漏；（2）病历单可能出现将病情复杂化的情况；（3）将住院时间人为缩短；（4）将患者转院治疗以重复上一医院的治疗过程；（5）将患者的疾病描述得相对严重，以增加费用等。目前，虽然对上述风险还没有很好地解决办法，但是，在法国所有患者的信息都已经进入国家卫生电子数据系统，为监督和控制医疗机构的行为提供了依据。

启示

1.法国管理医院的模式值得思考

法国是经济发达的国家，全国只有1/3的医院为公立医院，卫生行政部门只对公立医院给予财政支持，私立医疗机构则主要通过市场机制以提供服务的方式获得医疗保险资金支持。卫生行政部门对医疗机构的管理采用的手段是：法律、准入制度、规范和标准、区域卫生规划、监督、处罚、考核和评估。只要符合国家的法律法规、准入标准并接受卫生行政部门的监管，不论公立还是私立医疗机构均可以为国民提供医疗服务。

在我国，目前约有19000多家医院，96%以上是公立医院,但政府没有承担起公立医院的财政投入责任。根据目前的经济发展水平，政府也难以承担这么多公立医院的全部财政投入责任。因此，有必要根据医改目标和现有经济发展水平确定公立医院管理的原则，重新规范和规划公立医院。为了实现建立健全"基本卫生保健制度、基本药物制度、建立多层次的医疗保障制度和公立医院管理制度"的目标，我国应对公立医院管理制定明确的管理策略，例如：组建"国家队"，中央政府集中资源管理好一定数量的对医学教育、人才培养、临床研究和医疗服务有重大影响的公立医院；省市政府根据财力管理好一定数量的在医学科研、疾病预防、应急处理等工作中发挥骨干作用的公立医院；中央和地方政府集中资源管理好所有社区卫生服务中心和乡镇卫生院。  

2.尝试建立医院管理职业化教育的国家级培训机构

法国公立医院院长和副院长并不是医生，而是由卫生部主管的医院管理学院培养出来的职业化医院管理者。法国的医院院长必须掌握国家政策、熟悉医院运作情况并了解国情，接受卫生部医院总局的统一领导，这样做的一个最大的优点是：在贯彻和实施国家医疗卫生政策的时候，院长们对政策理解基本一致，比较容易实现政令畅通。

我国和法国的国情不一样，完全照搬法国医院管理模式不一定可行。为了加强我国医院管理能力，提高医疗服务质量和水平，贯彻“以患者为中心”的医疗服务理念，保持公立医院的公益性质，我国公立医院院长职业化是一个发展方向，也是一个长期努力的目标。我国大多数医院院长和副院长长期从事临床医学工作，是本专业的知名专家，他们的学习能力较强、知识基础扎实，整体素质都很高，但他们的管理学知识、能力相对薄弱。现阶段采取“缺什么补什么”的医院管理者培训模式比较适合国情。我国可以考虑建立符合国情的医院管理者培养、任用和考核制度，把培养院长管理能力的环节往前移。例如组建国家级医院管理培训机构，或指定具有承担继续教育和培训资质的机构定期为院长后备人员提供有关国家社会经济发展以及医疗卫生政策、政策研究方法、领导艺术和方法、管理学等培训，卫生行政部门给通过培训考核的合格者颁发证书，该证书可以作为任用院长的一个客观指标。

3.严格制定和执行区域卫生规划

近年来，我国从控制增量、调整和优化存量的角度出发，开展了区域卫生规划的编制和实施工作。各地根据本地实际情况对卫生资源配置的数量和质量都提出了严格的要求。但是，从实施效果来看，卫生资源重城市轻农村的情况没有得到根本性的改变，对不同所有制的医疗卫生机构没有做到一视同仁，甚至有的地方借区域卫生规划之名，行压缩私有医疗机构发展之实。从根本上来讲，是没有做到以群众的需求为导向。合理配置各类卫生资源，实现以农村为重点的卫生工作方针，关键在于资源的分配要向农村倾斜。在这个大的前提下，要实现资源共享，体现卫生服务的公平性和可及性。

4.建立和完善医院质量评价制度

法国以满足患者需求和提高医疗质量为核心内容而开展的医院评审工作，很大程度上推进了医院的快速发展。

我国在上世纪90年代开展的医院评审工作，在当时的情况下，为加快医疗机构发展和规范医院管理发挥了重要作用。当前，随着卫生改革与发展的不断深入，有必要重新启动医院的评审工作，同时，在转变模式和工作机制上下功夫，重点考虑把医院的内涵建设与外延发展相结合，把医院的医疗质量和患者安全放置于评审的重点，实施对医院的周期性评审，以促进医院质量的不断改进，同时，将医院评审和区域卫生规划相联系，将提高医疗服务质量和满足患者的需求相统一。