文 / 马  进

区域卫生规划，是政府对卫生事业实行宏观管理最有效的手段。实施区域卫生规划，必须要理顺管理体制，实施医疗机构运行的属地化管理。

早在20世纪80年代，我国开始引入区域卫生规划的理念。经过多年实践，区域卫生规划的理论与实践在我国已取得一定的成绩，对于优化卫生资源配置、确定区域内卫生领域优先问题都起到了积极的促进作用，但实施效果并不理想。

1999年，经国务院批准，国家计委、财政部、卫生部联合制定的《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》(以下简称《意见》)正式发布。《意见》要求各地研究制定《卫生资源配置标准》，在全国推行以地级市为规划单位制定区域卫生规划实施方案的政策，对卫生资源配置的公平与效率起到了积极作用。然而，由于我国行政管理体制的条块分割、法律法规的不健全、部分政府权力的不适宜下放以及医疗机构扭曲的经济激励机制等因素，导致区域卫生规划的实施效果没有完全达到预期目的。既然区域卫生规划有利于卫生资源的科学配置，进而实现卫生事业发展的公平与效率目标，那么如何破解目前阻碍区域卫生规划进一步发挥作用的瓶颈，就成了我国卫生体制改革的关键问题之一。为了推进区域卫生规划的实施，借鉴我国和世界其他国家实现区域卫生规划所取得的经验与教训，笔者提出今后深化实施区域卫生规划的建议。

以人为本  科学规划卫生资源

卫生资源是一项关系到居民健康权利的重要资源，公平、高效地配置卫生资源是深入贯彻落实科学发展观的必然要求。由于卫生服务市场失灵的存在，市场机制无法实现卫生资源的有效配置，政府干预是弥补市场失灵的必然选择。纵观世界各国无一不在卫生领域实施强有力的政府干预，科学规划卫生资源配置是政府实施干预的重要手段之一。卫生系统市场化倾向最强的美国，早在1975年国会就通过了《国家卫生计划与资源发展法》，法案的总体目标就是合理地布局医疗卫生系统的设施和资源，追求卫生资源配置的公平与效率。各州立法采取“需求证明”控制医院病床、养老院和大型医疗设备的数量。

因此，应充分认识到在卫生领域引入市场机制，不能等同于完全放弃政府对医疗卫生事业的宏观规划管理。实施区域卫生规划是政府对卫生事业实行宏观管理最有效的手段，它与必要的市场机制共同发挥作用，有利于卫生事业又好又快地发展，进而满足区域内全体居民对基本医疗卫生服务的需要。各级政府要正确认识我国卫生资源的配置还很不合理：在城乡配置上，卫生资源过多地集中在城市，农村卫生资源薄弱；在结构配置上，重高端、轻基本，盲目扩张发展高等级医疗设施，资源浪费问题严重。这种卫生资源的配置不仅不能适应我国疾病模式的转变，而且难以提供质优价廉的卫生服务。因此，必须调整违背科学发展观的卫生资源配置模式，坚持以人为本，科学地做好区域卫生规划工作。

理顺体制  实施属地化管理

我国行政管理体制的条块分割以及责任的雷同是制约区域卫生规划实施的关键瓶颈之一。长期以来由于各主管部门只片面按照本行业或部门的需求配置卫生资源，而不顾社会对资源的实际需求，导致资源配置重叠，浪费现象严重，最终使区域卫生资源配置失控。笔者认为，实施区域卫生规划必须要理顺管理体制，实施医疗机构运行的属地化管理。一个区域内卫生资源配置的审批无论什么形式，一律划归当地政府核准审批。对于管理服务区域内以及管理服务区域外的设备和机构的审批，视其服务范围、服务区域外人口占比重大小按比例适当扩大，只有这样才能破解规划实施瓶颈，真正实现规划确定的卫生资源配置目标。

军队医院对地方开放，在当时，一方面是为了解决百姓“看病难”问题，另一方面是为了解决军队医院军费投入不足而采取的权宜之计。这一制度，在一段时期内确实发挥了非常积极的作用。但随着社会卫生资源投入的不断增加，军队医院向地方开放的必要性已经降低，并且由于管理体制原因，军队医院的管理难于实施属地化。因此，建议适当缩小军队医院向地方开放比例，继续保留少数军队医疗中心向地方开放，控制向地方开放的军队医疗资源配置的数量。

完善机制  实施科学补偿

政府对卫生事业投入不足，高新设备高于成本定价，按服务项目付费的补偿方式，以及医疗收入与奖金挂钩是导致医院追求购买大型医疗设备、区域卫生规划目标难于落实的关键因素之一。因此，完善现行不合理的医疗机构补偿机制，是从根本上扭转医疗机构追求购买大型设备，实现医疗机构理性配置的重要选择。

政府必须进一步增加对医疗卫生机构的投入，按照卫生是具有一定福利性的社会公益事业的原则，确保政府是卫生事业投入的主渠道，规范政府财政资金投入范围和方式，按照区域卫生规划，对政府举办的医疗卫生机构实行分类补助，向预防保健和基层卫生服务倾斜；改革扭曲的医疗服务定价系统，提高医疗劳务价格，降低大型设备诊治收费价格；对基本医疗、非基本医疗和特需服务制定不同的作价原则，鼓励患者合理就医；改革按服务项目付费的支付方式，在有条件的地区，逐步实施门诊按人头预付制，住院按病种预付的支付方式；坚决切断医生收入与医疗服务收入挂钩的制度，鼓励按服务质量、难度以及风险支付医生工资和奖金的薪酬系统的改革。进而，从机制上，确保区域卫生规划的实施。

健全法规  确保规划有法可依

阻碍区域卫生规划在我国有效实施的另外一个瓶颈，就是目前我国区域卫生规划的执行缺乏法律依据。通常一项制度得以有效实施一般有三个前提条件：认识、激励与约束。即，首先要对其重视，其次执行了有奖励，最后违背了要处罚。立法是多数混合筹资模式国家成功实施区域卫生规划的最主要经验，如美国的《国家卫生计划与资源发展法》。为此，我国应该进一步调整、完善与区域卫生资源配置相关的法律法规，使区域卫生规划的执行有法可依。

建立制度  科学监督评价

科学监督评价，确保规划执行过程中各项措施、各种资源按要求及时、准确、全额到位是确保规划有效执行的先决条件。总结过去我国多年区域卫生规划执行中存在的问题，发现缺少规划的监督与评价体系是规划执行效果不佳的主要原因之一。为此，必须建立、完善区域卫生规划的监督与评价体系。