文 / 常文虎

1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》要求开展区域卫生规划，1999年3月国家计委等三部委发出《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》，此后，区域卫生规划工作曾经一度在部分省、地（市）取得了一定的进展，但是进展并不理想，远没有达到预期目标。

区域卫生规划工作滞后的原因

区域卫生规划工作滞后的主要原因，是我国区域卫生规划的理论和方法不够成熟，难以得到社会各界的赞同。因而工作也就没有了可持续性。

理论上不成熟的首要表现是观念的问题。我国的特点是人口多，基础薄弱，卫生问题众多，经济发展的速度快于卫生事业发展的速度。笔者认为，卫生事业提供的产品和服务，既有公共物品（主要指公共卫生服务），也有准公共物品（主要指低收入群众的基本医疗服务），还有很多是私人物品（主要指除公共物品、准公共物品之外的多数医疗服务）。对于这些私人物品，应本着自愿和互惠的原则实行平等交易，一方面政府没有财力提供这么多私人物品；另一方面，由于民间资本的趋利天性，他们有很强的积极性投资于这些私人物品的生产。在理论上，我们应该重视这样一个观念：依靠政府掌握的资源解决区域卫生问题是远远不够的，应为私人物品的成长提供合理的空间。

我国每年的财政收入是几万亿元（2006年是3.9万亿），而民间掌握的财力有几十万亿，国内国外都有很多资本在寻找出路，可能用于医疗卫生的钱要比政府多。长期以来区域卫生规划不但没有鼓励和吸引社会资本进入，反而在多数情况下成为阻止社会资本进入的壁垒。

民间资本是投资于私人物品生产不可忽视的生力军，在卫生领域也该如此，主要的理由有五个：一是民间资本的总量要远远大于政府的相应财力，2006年全社会固定资产总投资109870亿元，占当年GDP的52.3%，而政府的投资只占其中的很小部分；二是民间投资为主，才能促进平等竞争；三是民间投资的退出成本比较低，纠错机制强；四是民间资本对市场信号比政府部门更敏感；五是民间投资的决策链短，决策环节少，随机应变和与时俱进的能力更强。

因此，需要从理论上确立卫生领域中生产私人物品的部分，尤其是在中、高档次的医疗卫生服务中，民间资本应占据重要位置。

在现有的理论框架下，区域卫生规划的主要缺陷是，缺少鼓励和吸引社会资源进入卫生领域的理论表述和基本政策。

按照有关要求，卫生资源的增量投入必须在区域卫生规划的允许范围之内，那么，如果长期没有区域卫生规划或者有了规划后难以落实，对卫生资源的增量投入自然构成了很大的障碍，不但社会资源进入卫生领域十分困难，政府资源增加投入也会由于没有区域卫生规划的支持而显得证据不足，极易引起政府各部门的分歧。这些年来反映越来越强烈的群众“看病难，看病贵”问题，其中的主要原因就是优质医疗资源配置明显不足。根据北京市卫生局的统计，2005年全市三级甲等医院的床位使用率都在93%～100%之间，“住院难”成为一个突出的问题。而造成这种局面，没有区域卫生规划合理引导卫生资源的投入是一个重要原因。

吸引社会资源的基本政策

◆ 区域卫生规划对不同所有制医院的准入政策

区域卫生规划对于民营医疗机构必须是指导性计划，是一种计划软约束。区域卫生规划应该对民营医疗机构起到“地图”和参谋的作用，告诉它们市场的供求情况，指导其认清进入哪些市场是理性的，进入哪些市场是不适宜的。

在几十年的计划经济时期，我国只有指令性计划，而没有指导性计划。指导性计划是指计划者告诉被计划者应该怎么办，至于被计划者是不是确实这样做，则没有批准、惩罚和约束机制的一种计划形式。法国、日本的国民经济发展计划就主要是这种指导性计划。民营医疗机构的资金是投资者从市场上挣来的，来之不易，花起来自然在意。

对于政府主办的医院实施准入只能是指令性的，指导性计划适用于计划者与决策者分离的情况，而政府的计划者和决策者是同一的，所以必须适用指令性计划。

◆ 要给民营医院发展留足够空间

区域卫生规划的基本结构是这样的，首先要算清群众的公共卫生需要有多大，相应地需要配置多少公共卫生资源，这些资源主要靠政府来提供。第二要算清作为准公共物品提供的医疗服务产品有几类，各有多少，这些物品也主要由政府来提供。第三要大致估计作为私人物品的医疗服务需求有多大。这些需求应该首先向民营医院开放。

◆ 要给民营医院发展以平等竞争的政策环境

民营机构是否愿意进入市场直接取决于政府的相关政策。目前的情况是民营医疗机构，尤其是营利性医疗机构的税费负担太重，难以同政府医疗机构平等竞争。

以征收营业税为例，营利性医疗机构与非营利性医疗机构的区别是营利与否，而不是营业与否，两者都在营业，因此对营利性机构征收企业所得税是应该的，征收营业税则是不应该的，在理论上和实践上都是荒谬的。营利性医疗机构不仅应该免征营业税，经过评估合格达到效率标准的机构也应该减免征收土地使用税、土地使用费等其他一切与专业活动有关的税费。对于确实优秀的民营医疗机构，政府还应该给予经济奖励，只有进一步解放思想，才能使民营与公办、营利与非营利的医疗机构平等竞争。

◆ 对民营医院坚持准入标准

对于民营医疗机构及其人员要坚持准入标准。应该认识到民营医疗机构要发展和壮大起来，并逐渐成为医疗服务市场提供方的主体之一，必须在总体上提供略高于政府医疗机构的服务品质。对于民营医疗机构实行较高的准入标准和较严格的要求，不但是行业工作的需要，也是民营医疗机构发展的需要。在许多行业中，正因为民营企业提供的产品质量总体上高于国有企业，才有了民营企业蓬勃发展的局面，我们需要从这样一种预期去要求民营医疗机构。