文 / 姚  岚

 20世纪50年代以来，世界上许多国家，包括西方一些发达国家的卫生事业迅速发展，新技术、新设备层出不穷，卫生费用以超过经济增长的速度迅速攀升，卫生事业发展处于一种无序状态，卫生资源分配和利用不合理。在这种背景下，各国开始不断探索以区域卫生规划为代表的国家卫生计划与管理模式。

美国：注重立法 强调政府宏观调控

美国的区域卫生规划主要由三级卫生机构负责：国家卫生和人类服务部（以下简称“卫生部”），州一级的公共卫生局，州以下的县、市卫生局。其中，卫生部负责制定国家卫生政策、规范、标准或指导原则，分配卫生经费，协调不同系统卫生部门之间的关系，管理直属卫生机构。州一级的公共卫生局是州卫生事务的主管单位，开展环境卫生管理以及健康教育等。有些州的卫生局还设有门诊部，完成部分医疗工作。县、市卫生局则有较大的自主权。地方卫生机构不统一，部分县设立相应的卫生机构，负责辖内卫生规划。

美国区域卫生规划的一个经验是，强调政府的宏观调控作用，通过立法促进卫生资源的合理配置和利用。1975年，美国颁布了《国家卫生计划与资源发展法》。总体目标是合理布局医疗卫生系统的设施和资源，明确三级政府的控制和协调责任。联邦政府成立国家卫生计划及资源发展委员会。州政府指派政府机构来执行卫生计划及其他行政职能。许多州通过立法，采取准入资格方的方法来控制医院、病床及大型医院设施的数量，并对新产品、新设备的投入实行严格的审查和评估。

美国卫生部在政府区域卫生规划的制定和实施上发挥关键作用。美国卫生部制定的2000~2009年全美卫生规划，主要有这样几个特点：以大量的信息收集为基础，明确提出需要解决的主要卫生问题；通过国家性组织动员，将国家卫生规划民众化、法律化；通过有偿方式广泛征求意见和建议，以保证卫生规划的科学性和合理性。

区域卫生规划的执行特点是，项目实施具有很强的规范性和制约性，已经进入法制化轨道。法律规定，规划实施后，必须每年发布年报，向国会和公众报告规划实施的进度。规划通过国会和各级议会批准后，政府拨款，以法律、法令、法案的形式在全国执行。公共卫生项目在法律的强制力保证下，依严格的法律程序进行。

英国：合理确定优先选择领域

英国目前实行全民免费的国家保健服务制度（National Health Service，简称NHS）和社区卫生服务（Community Health Service，简称CHS）。在卫生保健的实施和管理方面强调国家中央集权控制卫生资源的分配，以社区保健作为卫生服务的重点。

从上世纪70年代开始，英国规范化配置卫生资源经历了三个阶段：1971~1975年，按供给水平配置卫生资源，该方法主要集中了人口、床位和病例数三大要素，但不能客观地反映健康需求，加大了不公平程度。1976~1991年，按需求分配卫生资源，有健康需要的人群应具有相同的卫生需求可及性。1992年至今，按利用、配置卫生资源的模式，从需要、供给和利用三方入手，科学配置资源。

英国卫生服务的组织管理体系大致可分为卫生部（NHS委员会）、大区NHS办公室、区卫生局、各种社区卫生组织四级。卫生部（NHS委员会）负责卫生政策和服务规范的制定，卫生经费的核定和分配等。大区NHS办公室制定区域内卫生保健政策、分配预算，并对下属各地区卫生局进行管理协调。区卫生局是提供卫生服务的执行机构，负责管理各级直属医院。各种社区卫生组织承担具体的卫生监督管理及卫生机构的经营。

英国区域卫生规划的特点和趋势是，政策的制定以国家指导原则和目标为基础；卫生规划和资源分配体现公平性；政策制定和资源分配反映人群健康需求；重视确定优先选择领域，计划与资源分配的重点突出，集中有限的资源优先投入在一些关键领域。

瑞典：强调明确的责任划分和健康公平

瑞典区域卫生规划的总目标是面向全体国民提供高质量的卫生服务。原则主要包括维护患者尊严、需要确定服务、成本效果。

该国区域卫生规划的特点体现在，从人群的需要出发，保证卫生服务的公平可及；严格立法保证中央对地方的约束力，使各级管理机构在法制框架下各司其职、各负其责；明确各级政府的职责和权力，达到地方政府责与权的统一。

瑞典区域卫生规划强调明确的责任划分。分级管理使地方政府有足够的自由度统筹安排所辖区域内的所有卫生资源，还有助于调动地方的积极性，使其主导参与到本地区卫生规划中来。

在区域卫生规划中，中央政府对医疗机构的直接管理变为间接管理，包括立法、制定行动纲领、分配中央预算以及通过信息系统进行服务质量评价和控制。

澳大利亚：强调系统整合

澳大利亚卫生服务提供机构分为医院、全科医疗诊所、社区卫生服务中心。医院分为公立医院和私立医院，均可接受国民医疗保险、私人医疗保险的病人。全科医疗诊所是医疗服务的第一接触点，为所有个人、家庭和社区提供初步和持续的医疗服务，以全科医生私人开业为主，主要工作内容以医疗服务为主，并配合其他卫生机构开展专门项目等。社区卫生服务中心服务区域相对固定，绝大多数没有全科医生和专科医生，不提供医疗服务。服务内容包括儿童和家庭保健、社区康复、家庭护理和临终关怀、学校卫生、急性后期社区保健、健康教育和健康促进等。

澳大利亚卫生服务的组织管理体系分为三级。其中，联邦政府通过立法规划和制定全国性政策、卫生标准，负责提供全民健康保险，不直接提供医疗服务，对医院实行宏观和直接管理。州政府负责提供医院服务，制定所辖各地的卫生区域规划，审批医疗机构的开设。州卫生局设中心办公室作为具体执行机构，负责制定全州卫生政策、发展计划、资源配置。

澳大利亚区域卫生规划以人群为中心，运用系统的方法，合理分布资源，注重追求实现健康投资的收益目标，注重公平性和可及性。澳大利亚区域卫生规划的总原则是，每个区域的卫生机构的设置，包括数量、结构、基本建设投入和大型医疗设备购置均有区域卫生规划来决定。

澳大利亚区域卫生规划的科学性和艺术性体现在，规划的结果必须影响决策，要实现这一目标，仅有科学性是不够的，还得让利益相关者参与到规划的制定中。只有这样才能制定出实际可行的计划。