编者按：为贯彻落实1997年5月中法两国签署的卫生与医学科学合作协定，以及卫生部人才交流服务中心与法国卫生部医院和医疗服务总局于2006年11月签署的医院管理和人力资源开发合作意向书，中国卫生部人事司、国际合作司，卫生部人才交流服务中心应法国卫生青年体育部（以下简称“卫生部”）的邀请，于2007年9月22日至28日对法国卫生青年体育部医院和医疗服务总局（以下简称“医院总局”）、卫生人才国家管理中心（以下简称“人才管理中心”）和第戎教学医院集团进行了实地考察，旨在了解法国相关政策和成功经验，为我国医药卫生体制改革提供参考。

本刊将根据考察内容分期介绍法国医疗卫生管理体制、公立医院管理模式、卫生人力资源管理的政策和成功经验等重点内容。

法国医疗卫生体制面面观

 文/卫生部人才交流服务中心  张俊华执笔

法国位于欧洲西部，国土面积55.2万平方公里，分为22个大区，100个省（其中4个海外省）、4个海外领地和2个地方行政区，共有36565个市镇（人口超过10万的市镇只有37个）。全国人口6074.2万，其中农村人口不到10%。人均期望寿命2004年为男76岁，女83岁。法国2006年国民生产总值15697.5亿欧元，人均25843欧元，是一个经济高度发达、高福利国家。

法国卫生服务体系概况

在法国，向公民提供卫生服务的医疗机构主要是医院和诊所（包括自由职业医生）。医院按性质分为公立和私立两种类型，公立医院均由政府投资举办，卫生部及其地方派出机构对其人员、资产和财政预决算等直接实施管理并实行全行业的监督评估。私立医院由社会慈善组织或其他机构举办，卫生部及其地方派出机构根据其完成规定任务的情况给予一定的医疗保险资金或其他资金支持。目前，法国全国约有3000所医院，其中公立医院约1000所，私立医院约2000所。据2006年统计资料显示，法国有医务人员约83万名，其中医生20.7万名，护士约48.6万名；每千人口拥有医生3.41名，护士8名。

法国的医疗卫生服务费用主要来源于社会医疗保险资金。每年由议会根据上一年的医疗费用支出情况决定从社会保险资金中安排多少资金用于医疗保险，若超支，则在第二年进行调整。2003年以前，法国卫生部对公立医疗机构实行预算拨款，对私立医疗机构按医疗活动数量支付费用。目前法国正在进行卫生支付制度改革，不管对公立还是私立医疗机构，逐步实行按单病种付费。但对公立医疗机构的公益部分，如公共卫生服务、医生和护士的培养、精神病院、戒毒和毒品预防、血库和器官组织库的建设与运行等所需费用，仍按预算管理，由大区卫生局提供；对开展急诊服务的医疗机构，将按国家确定的标准给予部分补助。法国卫生部已确定了800多个病种费用标准。同一种疾病，对于不同年龄组的患者，支付的费用不同，特别是60岁以上老人，费用标准要高很多；对于不同地区，同一病种所支付费用也有不同，以相应指数调整收费标准。

法国每年卫生总费用约占GDP的10%，每年的医疗支出约1500亿欧元，平均每位居民每年医疗费用约3000欧元，其中约1000欧元是在医院消费的，2000欧元为药物和其它开支。

法国医疗保险制度

经过多年努力，法国建立了以基本医疗保险为主，补充医疗保险（互助保险和商业保险）并存的多层次医疗保险体系。其中，基本医疗保险全体国民必须参加，补充医疗保险则自愿参加。从报销的医疗费用来看，基本医疗保险占75%左右，补充医疗保险占12%左右，个人自付比例为13%左右。

从医疗保险的筹资角度来看，基本医疗保险资金的58%来源于雇主和个人缴费，36%来源于社保税收，只有6%的经费由政府财政支持。政府财政支持的经费主要用于对经济困难人员给予资助。例如，对于约100万月收入低于600欧元的人员，由于他们没有购买医疗保险的能力，政府每年为每人出资1200欧元帮助其购买基本医疗保险和补充医疗保险；对500万月收入在600～1000欧元的人员，政府每年为每人出资330～350欧元帮助其购买补充医疗保险，基本医疗保险则由本人负责。政府为这些困难人员一年需要出资约30亿欧元。

法国政府直接资助经济困难人员参加医疗保险，更多地是一种政府责任的体现，维护了社会公正和公平，也有利于社会稳定和经济发展。同时，多层次医疗保险体系是经过多年摸索建立起来的，也适应了法国高度经济市场化的国情。

为有效控制医疗费用支出，降低医疗保险的风险，加强防范能力，法国建立了医疗保险专职稽查员队伍，主要负责对医疗费用和医疗质量的监控。现有专职稽查员3000人左右，同时还有7000多名辅助人员。这些稽查员完全独立于地方卫生机构，直接受卫生部社会医疗保险总局的领导，对总局局长负责，法律授权其可以对病人的检查治疗情况以及医院的诊疗情况进行审查。

法国卫生管理体制

法国是中央集权的国家，与此相对应的是，卫生部在卫生服务体系的改革和建设以及医疗保险方面具有很大的权力。单纯从职能而言，法国卫生部主管全国的卫生发展、医院管理、药品监管、社会医疗保险、劳动就业、医疗救助、青年和体育等事务，整合了我国卫生部、劳动与社会保障部、民政部、国家食品药品监督管理局等国家机关的职能。在每个大区还设有卫生局、医院管理局，主要承担所辖省和市镇的具体医疗卫生管理事务。大区卫生局实际是卫生部派生出的机构，所有公务员均由卫生部任用，实行垂直管理，公务人员的工资费用一半来自政府财政拨款，一半来自医疗保险基金。法国所有公立医院的院长（包括副院长）、全日制工作人员的任用由卫生部医院总局审批，由卫生部人才管理中心具体组织考试、培训和评估。法国公立医院院长属于公务员，实行职业化管理。卫生部人才管理中心有专门培养院长的学院，法国的公立医院院长在被聘任为院长（或副院长）之前必须通过考试，到院长学院参加全脱产的三年（带薪）学习，再参加统一考试，合格者获得证书，然后通过竞争上岗成为副院长或院长。

法国卫生服务和医疗保险体系能够实现有效运转和提高效能的根本原因，主要是由于法国非常重视区域卫生规划的实施。长期以来，法国卫生部一直将制定和实施区域卫生规划作为调控卫生资源配置、实现卫生服务目标的重要手段。在制定区域卫生规划的过程中，既对一个地区卫生资源配置的标准和数量提出严格要求，又根据地区间以及公立、私立医院间在卫生资源以及需求方面的差异而提出不同的要求。举例来讲，在CT扫描仪等大型医疗设备配备方面，区域卫生规划规定一个地区只能拥有一台（件），辖区内所有医院都必须做到共享；再比如，一些重要手术科室（心脏外科、小儿心脏外科、神经外科等）的建立和特殊医疗技术（器官移植、介入技术）的开展，都要按照区域卫生规划设置，无论公立还是私立医院，都不能随意设置，手术数量偏低的手术室要关闭。区域卫生规划一旦确定下来，非因特殊或紧急情况，任何组织和个人都不能违反，一旦有违反区域卫生规划要求的医院，则给予相应的处罚，重者将取消其财政补助资格。区域卫生规划的制定与有效实施，确保了法国卫生部能够对全国的卫生工作实行有效的全行业管理，在很大程度上节约了卫生资源。