了解乡村医生处方用药行为对促进农村合理用药的作用不容小觑。

文/ 《中国乡村医生历史回顾与现状研究》课题组

长期以来，由于城乡二元结构的存在，农村卫生事业发展相对滞后，广大农村地区特别是经济欠发达地区的农村地区仍然存在缺医少药的现象。但与此同时，由于乡村医生对药物特性和配伍等知识缺乏，加上利益趋动等因素的影响，农村地区不合理用药情况也十分突出。近年来，农村地区缺医少药与不合理用药并存的问题，已引起广泛关注。随着农村医疗卫生改革步伐的加快，如何促进农村合理用药已成为关注的热点。

从处方看用药情况

1985年，世界卫生组织在内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药定义为：合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要，药物的剂量符合他们的个体需要，疗程足够、药价对患者及社区最为低廉。20世纪90年代以来，国际药学界的同仁就合理用药问题达成共识，给合理用药赋予了更科学、完整的定义：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。关于合理用药的评价，早在1993年，WHO和合理用药国际网络（International Network for Rational Use of Drug，INRUD）就开发了合理用药快速评价指标体系。这一指标体系分为19项，其中核心指标有12项，包括处方指标、病人关怀指标和管理指标3个方面。通过这些指标提供的数据，可大致看出医疗机构用药的合理性，进而分析其中隐含的背景与动因，从而为制订改进措施提供依据。

为了解调研地区乡村医生处方用药状况，作为研究课题的一个组成部分，课题组对乡村医生的处方进行了专题调查分析。课题组从接受访谈的28名乡村医生在2006年1～12月期间，每人每月开具的处方中随机抽取10张，共计收集3360张处方。由于涪陵酒店乡牌坊村有20张处方登记有误，故实际分析处方共计3340张。

主要研究发现

（1）三个地区乡村医生处方用药品种数量在合理范围之内。以平均用药种数为例，三个地区每张处方平均用药种数为3.54种，符合WHO2004年对国外医疗机构合理用药提出的评价指标值范围（1.3～4.4种）。但三县中，涪陵地区处方平均用药种数为4.65种，浦东为2.64种。经数据处理，发现三个地区在处方平均用药数量上的差异具有统计学意义，浦东新区乡村医生用药相对合理。

（2）总体上，乡村医生合理用药状况好于国内同类研究结果，个别地区存在抗生素、激素、针剂等药品的滥用现象。涪陵、长阳及浦东使用抗生素药品数量占总药品比例分别为23.4%、17.17%和18.14%，其中，涪陵使用抗生素的比例高于三个地区的平均水平（20.12%）。

在抽查处方中含激素处方的比例为12.59%，其中长阳含激素处方比例最高，为22.98%；涪陵这一比例为13.29%，略高于平均水平；浦东激素使用比例最低，为3.33%。涪陵和长阳使用激素处方比例均高于我国农村地区合理用药该项指标的平均水平（9.95%）。

（3）传统医药在调研地区乡村医生常见病治疗和处方中占有相当比例，尤其是长阳县，土医、土药在乡村医生治疗和村卫生室处方中仍占有一定比例。

（4）浦东新区乡村医生在合理用药方面要优于其他两个地区，主要表现在以下几个方面：浦东处方平均用药数量为2.64种，最为接近国际研究的理想值；在抗生素、激素和针剂的正确使用方面，也优于其他两个调研地区，尤其是激素和针剂的使用上相对合理。

通过文献研究和现场调查发现，造成三地差异的主要原因有几个方面，一是浦东新区和上海市政府制定了村卫生室基本药物目录，并统一配送药品；二是对村卫生室实行镇办镇管的管理体制，对乡村医生医疗行为和用药等方面加强监督和规范化管理；三是妥善解决了乡村医生报酬问题，避免了乡村医生通过多销售药品来获取利益。浦东新区乡村医生工资和待遇有了保障，并已基本建立养老保障制度，乡村医生不仅对当前的收入无“近忧”，对以后养老也无“远虑”，不存在滥用药的动机和驱动力。同时，该地区实行的镇办镇管的管理方式，由镇初保办对乡村医生进行季度考核，比较有效地规范了乡村医生的医疗服务行为；由社区卫生中心为乡村医生进行业务指导与培训，提高了他们的业务素质，所有这些都对乡村医生用药行为产生了积极作用。