图说：2007年10月29日，第11届全球卫生研究论坛在京召开，与会者共同探讨健康公平问题

◆ 文/本刊记者  姚 魁

10月15日，胡锦涛总书记在十七大报告中针对中国未来医疗体制改革不仅提出“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，更明确了要“强化政府责任和投入，完善国民健康政策”。

这一铿锵有力的声音为呼之欲出的医改新方案定下了大方向，预示着中国式医改的步伐加快。

10月17日至18日，国家发改委牵头分别在南昌、天津召开了南北两大片区的“医改座谈会”（以下称“1017会议”）。会议最终确定了医改方案将在融合9家独立机构草拟的医改方案的基础上，形成一套中国式的医疗改革新方案，并向社会征求意见。

在“1017会议”上，中国式医改的原则性问题已经初露端倪。在提供与会人员讨论的医改方案文本中，“一个总体目标、四个主要原则和八大改革方向”被明确。一个总体目标，即到2020年建立一个覆盖中国城乡全体居民的基本医疗卫生服务制度；四大原则，即公共卫生、医疗保障、医院管理、基本医疗服务；八大改革方向，主要包括医疗管理、运营、投资、监管体系、科技人才、信息等方面。

在这一框架中，“公益性”始终是一个关键词。这一切表明，中国政府将更加关注健康公平。

健康公平成新医改关注重点

2006年9月，由发改委、卫生部牵头，组成了十余个部委协同的医改协调小组，全面启动医改新方案的拟定。

今年春节前后，协调小组委托北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、麦肯锡、世界银行六家中外机构，进行独立平行的医改方案设计；4月、5月又增加了北京师范大学、中国人民大学两套方案——八套方案于5月底进行了第一次颇为“热闹”的集体讨论。

今年6月，在八套方案的基础上，又增添了清华大学与哈佛大学合作制订的第九套方案。

九套方案在激烈辩论的同时也达成了很多共识。各方普遍认为，中国目前处于社会主义市场经济发展的初级阶段，人均收入水平仍处于中低水平，且地区发展具有极大差距，这一实际情况决定了健康保障水平不可能太高，因此基本保障是医改新方案的立足点。

“我们在对中国医改的建议中特别强调，基本卫生应该覆盖所有人群，尤其是要注意解决贫困人群看病问题。”11月2日，正在北京访问的世界卫生组织总干事陈冯富珍，在媒体见面会上，回答记者“世卫组织医改方案内容”的提问时，作出如上表示。

陈冯富珍表示，未来中国医改的方案制订中，要重视总结以往在贫困人群看病问题上存在的经验教训，使得贫困人群能够获得有效的医疗服务。

同时，她赞赏中国在十七大报告中明确提出的“2020年的卫生发展目标是人人享有基本医疗卫生服务”。

“之前(10月29日)，中国卫生部部长陈竺和我们交流了很多关于中国医改的看法，我认为他们的看法很符合中国的实际情况。”陈冯富珍说。

10月29日，在北京召开的全球卫生研究论坛开幕式上，我国卫生部部长陈竺表示，中国作为最大的发展中国家，城乡之间和区域之间卫生资源分布不均衡，卫生的可及性以及居民健康状况还存在很大差距。当前，中国政府提出了“以人为本”的科学发展观和建设社会主义和谐社会的目标，并将健康公平作为我国经济和社会发展的重要标志。

陈竺指出，中国政府把人民健康作为社会和经济发展的重要战略投资，提出了医疗卫生事业与经济社会协调发展的目标，致力于建立一个能使人人享有的、体现社会公平的、政府和个人能够负担的、与社会经济发展水平相适应的初级卫生保健体系，使全体人民享有可及、适宜和可持续的卫生保健。

陈竺表示，中国正在通过不断加大卫生投入，加强疾病预防控制体系建设，加快农村卫生服务和城市社区服务体系，努力为城乡居民提供方便、可及、均等的公共卫生和基本医疗服务。同时，通过建立覆盖城乡居民的医疗保障体系，增强医疗卫生服务的可及性，积极履行“人人享有初级卫生保健”的庄严承诺。

11月1日，卫生部部长陈竺在中国农村初级卫生保健发展国际研讨会上强调了中国的农村医疗问题。

他说，中国政府将更加强调和谐发展，关注健康公平，把不断提高农村居民的健康水平作为政府义不容辞的责任，使广大农村共享改革发展的成果。

实际上，“农村医疗”也成为大多数医改方案建议的重要内容。在专家们看来，医疗卫生服务城乡发展高度不平衡，农村医疗是卫生工作最薄弱的环节。

对此，各方案普遍提出政府要增加投入，继续积极推行新型农村合作医疗制度，提高农民医疗保障水平。

辨证看待公平与效率

在今年11月份的一次医院院长论坛上，哈佛大学公共卫生管理学院中国项目部主任、医改第九套方案中清华方案的主要参与者刘远立认为，中国新一轮的改革方案主要是强调效率和公平。

“保障性体制改革已经成为一个很明显的方向，这就是强调公平性、风险共担。因为一个保障体制建立以后，同时影响到需方也影响到供方，而考量公平性，不仅仅是从对需方即筹资对象的角度，同时也要考虑供方的公平性，二者缺一不可。” 刘远立主张，应辨证地看待公平与效率的平衡，“健康保障制度的公平性，应该从需方和供方两个方面来考察，不能打压一面，然后抬高另一面，两者的利益实际上是一个有机的整体”。

中国的国情非常复杂，各地经济发展水平相差悬殊。不少业内专家认为，从需方公平性的角度，应充分考虑各地的差异。

从供方公平性分析，如果不考虑供方的动力机制，就会影响医疗服务质量的保证和提高，从而影响需方的利益，刘远立认为，“我们考察全世界的经验，没有哪一个国家的医改是以损伤供方公平性作代价而成功的。因此，研究供方公平性很有紧迫性， ‘尊医扶弱’势在必行。在保障供方的积极性上，应从两个方面做起，一个是定价，一个是支付。因为医疗服务有大量的成本消耗，技术也在不断地得到更新，这些新的技术都是有成本的，也是可以测量的。”

目前，我国还缺少一个科学的医疗服务定价体系，尽管测量保障制度需方公平性的技术已经有所发展，但测量保障制度供方公平性的技术还是一个空白。

“另一方面，衡量医疗保障制度是否成功的标准之一，则要看效率是不是得到了提高。”刘远立补充说。

北京大学经济与人类发展研究中心高级研究员、第七套医改方案的提出者顾昕也认为医改的关键是走向全民医保，以实现分摊民众医疗费用的风险，促进社会公平。

顾昕认为，全民医保必须要政府扮演积极角色，不能市场化，“美国就是因为市场化所以不太成功”。

在新一轮医改轮廓日益清晰的同时，各方案对一些问题依然存在分歧，医改方案如何体现十七大报告提出的“政事分开、管办分开”的要求等一些问题依然“悬而未决”。

伴随着不同意见的反复碰撞，受到社会各界空前关注的新一轮医疗卫生体制改革方案，正日益临近面世。