◆ 文/Marianne Kolbasuk McGee   译/盖 雷

    尽管电子记录的使用日渐普及，但最困难的数据共享才刚开始启动就已经有项目栽了跟头。人人都知道电子病历的好处，但医生们还是有些抗拒。难道还要再等上30年，才能真正实现这个目标吗？

美国的加利福尼亚地区的圣巴巴拉郡(Santa Barbara County) 常被认为是电子病历(EMR)的样板。该地区在1999年创立了一个非盈利性机构，用可互操作形式的EMR在诊所之间共享病人信息，把加利福尼亚地区的各医院和医生办公室连接起来，其目标为提高医疗健康水平和削减成本。

然而到了去年12月，圣巴巴拉郡的数据交换计划却悄然落下了帷幕。在耗尽了1000万美元的资助经费后，该地区的医疗机构却看不到这个项目还有什么继续下去的价值。尽管在该区域还有许多医生仍在使用电子记录，但跨诊所共享数据、轻松地跟踪病人愈后的梦想却已黯然消退。

圣巴巴拉郡作为一块试金石，显示了美国医疗卫生系统向真正的电子病历网络（见图1）推进的缓慢进程。

目前仅有10%的美国医生的办公室使用EMR。医院推广EMR时，往往碰到技术、法律、隐私、围绕技术的竞争压力和投资回报等各种问题。

尽管利用IT技术不但可以帮助医疗机构减少失误，而且还能节省成本，但医疗保健行业对EMR和数据共享的紧迫性还缺乏足够的认识，很多人都抱着得过且过的心态。

一些商业企业的心态则有不同。由于员工医疗成本不断上升，企业负担加重，他们希望IT技术能够降低医疗成本。

来自外部压力的推动是必要的，无论这种压力是来自立法、病人、还是通过保险为医疗保健埋单的商业公司。在历经失败、酝酿和成功等阶段后，如果没有明显的推动力，推进EMR的进程仍将保守而缓慢。

失败项目的检讨

圣巴巴拉郡项目失败的部分原因要归结于它的野心过大。它承诺在该地区的所有医疗提供者都能共享病人的X线片、实验室数据、处方、出院病历总结和其他数据——这个目标最后被证明实在是太大了。

在漫长的等待里，医生和管理人员早已厌倦了它能聚集各种来源的全部数据的承诺。“如果我们采用渐进的方式，如首先获得实验室数据，然后是药房数据，或者按其他的合理顺序，我们本可以取得更大的成绩。”萨姆·普珀(Sam Karp)，这位在该项目实施的大部分时间里都担任加州卫生保健基金会的首席信息官(CIO)分析说。

圣巴巴拉郡也要面对和其他地区医疗信息机构一样的大问题：如何证明投资回报。尤其对那些医疗提供者，他们既不能提高费用以支付投资成本，也不能因为预防疾病的发生而获得额外的收入。为圣巴巴拉郡数据交换提供法律服务的Sonnenschein Nath & Rosenthal律师事务所的律师布鲁斯·弗里德(Bruce Fried)指出，一旦资助基金用完，已经没有既得利益的医院和医生们，就会认为不值得为数据交换而冒医疗责任和数据暴露的风险。所以，他总结道，“最终，社区的医疗提供者会对继续支持数据交换的价值产生怀疑。”

整合系统

地区医疗信息机构责任重大，因为他们要应对医疗卫生中一个恼人的问题：临床数据散落在实验室、药房、医院和每个医生办公室的纸质文档里。

一些比较积极的数据共享和EMR实践都来自综合性的医疗机构。作为医疗保险的理赔方，这些机构还能从医疗信息化的效率和成本的优化上获得利益。例如，保健公司凯泽永久年营业额为340亿美元，拥有800多万病人。2003年，凯泽永久启动了KP Health Connect项目。它现在拥有全美最大的电子医疗项目，他们投资45亿美元的10年计划现在已过了一半时间。凯泽永久的经验显示，即使数据都掌握在自己手上，医生也都是自己的，仍然需要投入大量工作，所以这个行业里的其他机构所面临的困难就更大了。

在医疗卫生领域，最令人胆战心惊的一点就是数据的访问往往事关生死，一出问题就将是个噩梦。在2005年秋天，凯泽永久碰到两次停电。第一次是在为4个地区服务的东岸数据中心，另一次发生在2006年加州数据中心的停电则影响了美国西海岸地区。

“人们持续16~30个小时无法访问任何电脑记录，”KP HealthConnect项目的首席医师安德鲁·维森塔尔(Andrew Wiesenthal)回忆说，“医生和员工不得不启用后备程序，如用纸质形式发送试验测试和申请药物。”

但最大的障碍还不是突发事故或设备成本，而是需要大量培训和因磨合而导致的低效。“如果你认为成本就是软件的授权费、硬件、网络，你就大大低估了它。”维森塔尔表示，“在加州，根本没有足够的培训师，以至向EMR转型的进展很缓慢。”

尽管项目所耗不菲，但作为一个保险商和医疗卫生服务提供机构，该公司还能从精简流程和取消重复测试等方面获取经济收益。

医生为何抗拒

美国医疗信息技术协作办公室(Office of the National Coordinator for Health IT)的凯伦·贝尔(Karen Bell)指出，全美只有10%的医疗诊所部署了EMR系统。当布什总统号召到2014年要让绝大多数美国人享用EMR时，也是针对这些医生在进行宣传。贝尔认为，最大的好处是医生可以利用这些数据减少错误、降低成本，如重复测试、提高治疗水平。

但也不能高兴太早了。贝尔预期，“至少还要再等个10～15年才能看到电子保健记录在日常医疗中得到广泛的应用。”

对医生而言，成本也是一个制约因素。加州布伦特伍德市(Brentwood)医生约格什·特瑞安(Yogesh Trehan)表示，他是这家诊所唯一的一名医生，而在这里部署一套EMR系统就要花掉3万美元，其中一万美元用于软件，5000美元用于培训，剩下的是硬件投资，包括壁挂式计算机。

3万美金对小诊所来说并不是小数目，这还是由于它受到联邦政府的医疗健康保险与医疗扶助服务中心(Center for Medicare and Medicaid Services)的资助，由该中心提供免费咨询和支持，为小型诊所确定需要购买哪些软件以及如何更全面地利用该系统。否则，花销会更大。

经过诸多的讨论后，现在美国政府也终于有了经济上的挂钩激励，以奖励那些采用了EMR和其他医疗信息技术的医生们。作为联邦政府顾问集团的美国卫生信息协会(American Health Information Community)分析，需要给使用医疗信息技术的医生以优惠奖励，如治疗美国联邦医疗保险(Medicare)的病人时，使用已获认证的EMR则可获得更高的退税率。

医疗健康保险与医疗扶助服务中心已开始采用该措施。一些保险公司也开始了类似的项目。

马萨诸塞州电子医疗协作组织的崔帕西对进展的速度并不乐观。他指出，对小诊所来说完全没有开展EMR系统的急迫性，更别提数据共享了。医生投入了金钱和时间却没有得到回报。崔帕西还表示，“我越来越认为应该用法令强制执行使用EMR系统。但这必须得先要有一个能让医生参与的基础设施和必要的资金资助这个法令的执行。而推广都得先从州一级做起。”

崔帕西认为，如果大家把解决全国从保健质量到成本过高等医疗问题都寄托在IT技术上也会很危险。“IT不是万能药，”他说，“它不能解决医疗保健问题，但如果没有IT你就无法解决这些问题。”