毛正中, 1944年3月出生，四川大学公共卫生学院卫生经济学教研室主任、 教授、博士生导师。曾在美国加州大学（伯克莱）公共卫生学院、哈佛大学公共卫生学院、约翰·霍普金斯大学流行病学教研室、威斯康星大学（麦迪逊）商学院等著名学府做访问学者。

现任中国卫生经济学会副会长；卫生部新型农村合作医疗试点技术咨询组专家；四川省决策咨询专家委员会委员。

 ◆ 文/毛正中

新型农村合作医疗（新农合）从2003年试点开始算起已经整整四年了。它最重要的成就是找到并初步证实了一种基本适合我国农村目前实际的医疗保障制度。

一、概况

到目前为止，新农合已经覆盖了2319县（区），占全国2862县（区）的81.3%，覆盖了6.85亿农业人口，占农业人口总数的78.78%；2006年参合农民的住院实际补偿水平已经超过27％。这样的成绩和速度，一方面是政府在科学发展观的指导下，有强烈的建立农村医疗保障制度的政治愿望，从而调动了相当的行政资源、经济资源；另一方面也表明这项制度是适合我国农村的现实情况的，是受农民欢迎的。

2007年新农合已从试点走向全面推行，这意味着新农合的基本制度框架已经形成并得到认定。这时，人们自然会将关注的重点转到各地新农合的运行质量上来，从而必然要求新农合制度更加完善，实现全面的规范化。这也是新农合可持续发展的必要条件。

二、全面规范化

新农合的全面推行，需要一个比较完善而稳定的制度框架。否则，它承载了一个庞大的“重量”，运动起来就有很大的惯性，若发现问题再来调整可能发生很大的振荡和带来很高的成本。

全面规范化涉及到两个方面，一方面是新农合与其外环境的“关联规范化”。例如，新农合如何与财政（补助）建立起可以规范性地调整、以不断适应经济发展的关联（随着经济的发展而增加）；又如，作为一种保障制度，如何与医疗服务供给体系建立规范化的关联，等等。另一方面是内部运行的规范化。在这两个方面之上的是使这些规范实现社会认同，并要以法规性的文件来凝聚和表现这种认同，变成一种制度性的规定。

具体而言，全面规范包括：对新农合基金有序流动的规范，新农合组织管理系统的规范，新农合与卫生服务提供系统关联的规范，新农合与农村医疗救助制度关联的规范等。

1. 基金有序流动的规范化

对于基金有序的流动，规范的内容应该包括基金建立的规范，基金监管的规范（安全性），基金结转的规范。

新农合要建立起“自愿”原则下的筹资规范，包括农民参合的缴费方式、额度及其随经济发展而增长的水平、各级政府的补助标准及增长幅度、转移支付的方式和时限都应该有明确的规定。对于各级政府的补助可以根据经济发展状况，规定具体的分摊比例，这时要充分体现对贫困地区的特别照顾，减轻它们的财政负担，这是保证贫困地区新农合可持续发展的重要条件。据报道，江苏常州要把筹资水平提高到人均300元，四川成都要提高到75元。若能总结各地的做法按经济发展的不同水平，对筹资水平有一个下限的规定，则对于规定起码的补偿水平提供了条件。

对基金监管的规范，是要保证基金在常态下的有效使用和安全性。统一的财务会计报表制度、基金的封闭运行机制、审计部门的常规审计、向人大提交预决算报告、坚持公示制度等都是规范中必不可少的内容。

新农合基金实际就是一个“风险水池”。补偿模式的选择和补偿方案的制定，就是对基金如何从“风险水池”中流到参合农民手中的方式和速度所做的规范。例如，“以补大病为主，兼顾补小病”、补偿标准（补偿比）相对统一，都可以做出一些明确的规定，其中包括在规定参合农民共付时，一般要设起付点（或变相地使起付点）；补偿比应按医院级别提高而呈梯状下降，封顶线相对统一。在筹资水平明确的条件下，可以制定一个实际补偿比（下限）作为考核的基本指标。在基金流动的规范中，需要对操作方式做出规范，以保证便捷、快速，把农民申请补偿的成本降到最低。对于结算手段的规范，就是要实现符合新农合要求的信息化、基本技术标准统一的信息化，这也是保证基金规范流动的技术手段。

2. 组织管理系统的规范化

对于涉及数以亿计农村居民的医疗保障制度，当然需要一个稳定的组织系统。目前，在卫生部门内部普遍建立了新农合管理和经办机构，同时也有由劳动与社会保障部门和商业保险机构经办新农合的情形。规范性要求经办机构稳定与高效地运行，经办机构的编制规模、运行经费的来源及额度、人员的聘用及培训等都需有明确的规定。新农合具有社会医疗保障的属性，商业保险公司参与经办需要一定的条件，在规范时，应明确此条件，并规定达到这些条件的地方经过某种程序（如报新农合领导小组批准）才可采用这种方式。目前，一些地方由劳动与社保部门管理和经办的新农合，有信息不够通畅的问题。为实现全国全面推行的要求和目前的实际现状，建议规范为：由卫生部管理和经办。为了培养和选拔一支数量庞大、质量合格的管理队伍，除了严格的选拔程序和条件外，建议卫生部门推动在卫生管理和医疗保障的相关专业教育中，把新农合有关的内容纳进来，作为专门课程来讲授。一项长期的事业，需要源源不断地输进专业技术人员。

3. 新农合与医疗卫生服务机构之间关系的规范化

由卫生部门来管理和经办新农合，就需要特别强调规范新农合与医疗供给的关系。卫生行政部门对医疗卫生服务机构的规范和医疗卫生服务机构遵从这些规范是理顺新农合与医疗卫生服务供给关系的基本前提。这时，新农合可以借助市场游戏规则建立起与医疗卫生服务供给的关系。新农合是一个强有力的购买者，它可以借助自己的市场力量，部分地矫正信息不对称的状况，从而以比单人更有利的条件来购买医疗卫生供给者的服务。例如，可以逐步改变按项目付费支付方式，让购买者与供给者共同分担一些风险，让医院披露费用信息等。这些都可以通过新农合与医疗卫生供给机构签订合同规定下来。全面规范化的要求，在这里首先是指对合同的规范：合同的内容或基本的格式、合同的签订程序等。虽然不能指望一纸合同就能使供给者行为规范化，但一方面有政府对供给者的规制和监管，另一方面又借助市场力量造成压力，可望使医疗服务机构行为比仅使用一种方式时更趋合理。目前，新农合与医疗卫生服务机构之间关系的规范，尚有许多工作要做，仍需加快这一工作的进程。

4. 新农合与农村医疗救助制度关系的规范化

目前，农村医疗保障制度主要由新农合和医疗救助两项制度构成，这两项制度有相互补充和依赖的关系。这两项制度都已全面推行，它们之间如何衔接、如何真正实现相互补充，对两个制度而言都是重要的议题，也需要做出明确规定，这也是新农合“全面规范”的题中之义。

 此外，由于流动人口、城镇化引起的失地农民等使农村居民的内涵在不断地变化，要达到所谓“应保者尽保”，需要对“覆盖人群”（对象）做出规范。

目前新农合对参合农村居民的实际补偿比还较低，只有27%多一点。这一方面是筹资水平的约束，另一方面也有新农合运行质量（包括管理、方案设计和对医疗服务机构的规范等）的问题。新农合已全面推行，但“全面规范”尚未实现。加快新农合的全面规范是保证新农合稳定运行和可持续发展的现实要求。当然，所谓全面规范并不是一个一劳永逸的任务，我们肯定会在实践中不断总结经验，不断调整和完善这一制度。