◆ 文/靳清汉  吴 俊  陈玉清  周 鹏

为加快推进山东省济宁市新农合工作持续健康发展，提高全市合作医疗资金使用效率，扩大受益面，提高受益水平，加强医疗机构监管、规范医疗服务行为，让农民得到适宜、价廉、质优的医疗服务，有效解决农民“看病难、看病贵”问题，济宁市卫生局结合自身工作现状和存在的问题，积极探索研究，在全市新农合运行中实行“四统、四定”模式管理。

一、背景与现状

1. 背景

2007年1月召开的全国新农合工作会议认为，目前工作中存在的主要问题和面临的挑战包括：一是住院费用平均补偿低，仅达到25.7％，由于住院费用平均实际补偿低，农民患大病住院，仍要自付很高的医疗费用，现有的筹资和补偿水平距离帮助农民摆脱因病致贫的目标还有相当大的差距，影响了制度运行的质量和效果；二是不少医院出于经济利益的考虑，采取各种对策，谋求自身利益，一些医院存在着不规范的医疗行为，影响了合作医疗基金的使用效果和效率。

2. 现状

济宁市2003年开展新农合试点工作以来，取得了明显成效。截至2006年12月底，全市参合人口共计374.72万人，2006年较2005年增加了178.54万人，参合率为87.8%，比2005年增加了5.8%；共筹集资金14112.79万元，基金支出6080.87万元，农民受益达到173.47万人次。2007年，全市参合人口共计563.73万人，参合率为91.74%。

2006年，济宁市新农合工作受益率为48.7%；门诊费用补偿比为27.78%；在住院报销补偿费用中，乡镇卫生院占18.13%，县级医疗机构占43.88%。

3. 存在问题

（1）因部分县（市、区）分别为省级和市级新农合试点县（市），各试点县（市、区）筹资水平不一、制定的补偿方案各不相同，基本药物目录、报销补偿比例不一样，因此，不同的县而相邻村的农民，患同一种类型的疾病在同一个医院治疗，其报销补偿的数额却大不一样，参合农民心理不平衡，感觉“不公平”。

（2）参合农民住院医疗费用补偿低，受益率低，致使合作医疗基金结余较多，影响了农民继续参合的积极性。

（3）对定点医疗机构缺乏有效监管，新农合管理有政策，部分医疗机构有“对策”，出现了医疗费用增长较快，农民仍感“看病贵”和“看病难”。

（4）定点医院对中药及中医适宜技术报销补偿比例掌握不统一，不利于促进中医事业的发展。

（5）部分参合农民认为“现在药费报销了”，便盲目追求“患病到大医院、看专家”，致使基层医疗机构的卫生资源没有得到有效利用。

二、方法与方案

2007年1月下旬，由市新农合管理办公室组织各县（市、区）新农合管理办公室统计信息人员成立了调研小组，对全市11县（市、区）30个常见病种的限价数额、实际发生的费用、实际报销的费用情况进行了汇总分析，在多方征求医院、有关部门和专家意见的基础上，比较合理地确定了“四统、四定”模式。

1. “四统”模式

（1）统一报销补偿比例和封顶线。在全市统一参合农民住院医疗费用报销补偿比例和封顶线。济宁市行政区域内非新农合定点医疗机构就医的费用不得纳入新农合基金补偿。确需到非定点医疗机构就医的，经县级新农合管理机构审批后所发生的费用可以纳入新农合基金补偿。参合农民因急诊在非新农合定点医疗机构可先就医，后补办有关手续。

（2）统一基本药物目录。市卫生局制定了《新型农村合作医疗基本药物目录》。规定了范围内的药品，对特殊情况使用《目录》外的药品，要征求患者或其家属的意见并签字，同时在处方上注明“自费”字样。

（3）统一提高中医药报销标准。按照鲁政发 [2003]111号文件要求，在定点医疗机构使用中药饮片、中药制剂和中成药，同等级医疗机构补偿比例比西医治疗提高10%。使用针灸、推拿、拔罐等非药物疗法和中医适宜技术治疗疾病，同等级医疗机构补偿比例比西医治疗提高20％。常见慢性病或疑难病应用中医药方法治疗的，其门诊治疗费可享受住院补偿比例。

（4）统一将婚前医学检查费用纳入新农合报销补偿范围。依据婚前医学检查收费标准，统一对参合农民婚前医学检查给予定额补助60元。

2. “四定”模式

（1）定类区。根据各县（市、区）经济状况，全市分甲、乙两类标准执行。

（2）定层级。在两类地区限价和补助定额标准中，根据医疗机构的服务能力和水平，分别确定在一级医院及二级医院限价和补助定额标准，二级医院的限价额较一级医院提高一个档次。

（3）定病种。以解决参合农民的常见病多发病为目标，以提高其受益水平、扩大受益面为原则，确定限价和定额补助的常见16个病种。

（4）定数额。在确定限价和定额补助标准时，充分考虑病种、病情的复杂程度、成本支出和实际发生费用情况，合理确定限价及定额补助的标准，促进病人向基层医疗机构分流，提高医疗资源的使用效率。

三、优势

一是比较公平、均衡、科学地提高了对农民住院报销补偿数额，增加了农民的受益水平，扩大了新农合的受益面，提高了对农民的保障水平和农民参加新农合的积极性，促进新农合长期健康持续发展。

二是能够让农民群众明白在不同层级医院看病，其新农合报销比例和自己负担的医疗费用也不同，实现“小病在村、常见病在乡医院、大病到县医院”的合理就医流向，促进农民小病到基层就医，同时也提高了卫生资源的利用效率。

三是便于统一操作和规范管理医院的服务行为，控制医院医疗费用的较快增长，降低农民医疗费用，真正把缓解农民“看病贵、看病难”问题落到实处。

四是能够促进中医药和中医适宜技术的推广应用，降低医疗保健服务成本，有效降低群众的看病费用。

五是能够让参合农民享受到基本免费的婚前医学检查服务，进一步提高婚检率，避免缺陷新生儿的出生，提高人口素质。

在甲类地区，实行“四统、四定”模式管理前，参合农民在一级医院治疗肺炎，原平均费用数为796元，按原来方案实际报销数353元，农民须自己支付443元左右。实行“四统、四定”模式管理后，参合农民在一级医院治疗肺炎，经测算肺炎限价为700元，定额报销385元，则农民需自己支付315元。因此我们可以看出在同一个医院治疗肺炎限价、定额补助后比限价前农民朋友自己就少支付了128元（443-315=128元），也就是说参合农民受益了增加128元。在乙类地区，实行“四统、四定”管理模式后，参合农民患阑尾炎在一级医院住院治疗，经测算急性单纯性阑尾炎限价为1000元，定额补助550元，农民需自付450元；此病，若在二级医院住院治疗，经测算其限价应为2000元，定额补助880元，农民需自付1120元。由此我们可以看出，实行“四统、四定”模式管理后，农民看同一疾病阑尾炎在一级医院比在二级医院少花费用670元（1120-450=670）；政府新农合将少支付（880-550=330元）。所以，我们认为推行这种管理模式后，将使农民得到更多的实惠，政府也将降低服务成本支出，能够有效缓解群众“看病贵、看病难”的问题。

作者单位：山东省济宁市卫生局