走出医改困境的思考：公共责任共担

 ◆ 文/ 杨 团

医改困境在于公共责任共担机制的丧失

什么是医改处于困境的根本原因？有人认为，资源不足导致了医改困境。但是，回顾历史就知道，三十年前中国的国力不足、资金匮乏，当时采取了政治体制监管下全社会——工人、农民、科教文卫的职员和国家机关干部共担成本、共负责任的机制，基本上解决了为8亿人口提供医疗卫生保障的大问题。三十年后，社会结构变了，政企、政社、政事合一的政治社会体制被打破了，基层行政组织大为弱化，城乡居民“去单位化”、“去集体化”，曾经分担医疗卫生公共责任的各类组织化主体：机关、企事业单位和农村的生产队逐步退出，这时面临的新问题是，谁还能与政府共同分担对居民健康的公共责任？

而市场体制下的政府系统，也不再是铁板一块、令行禁止，利益的多元化和获取方式的市场化，诱导政府机构迅速走向独立的社会利益主体。从中央到基层，五级政权机构，加上几十个行政部委的下设机构，都有自己的独立利益。利益博弈在所难免，如何来共同承担对于医疗卫生事业的公共责任？

有观点提出，医改困境是政府在医疗卫生方面的权责不对等造成的。这其实正是公共责任共担机制丧失的一种表现。由于财政体制的改变，地方政府、各级卫生机构的权责在改革始点上就不对等，政府在制定高新技术的药品和设备价格上有权力没责任，医院在提供基本药品和服务上有责任没权力也没资源。在这种压力下，即使最优秀的院长也会采取明显的损害委托人即政府的方式。鉴于预防保健和初级医疗很难衡量是否成功，他们不可避免地采取减少此类只给任务不给资源的服务，同时不可避免地增大新品研制和采购，扩大市场创收比例，甚至以各种漂亮的设施设备和技术成果来“驾驭”委托人，为此不惜负债经营。无论城乡、无论卫生院还是综合性大医院，统统都在搞基建，形成大规模成本向医药费用转移，这怎么能不促进医疗费用的上涨？而对初级医疗和新医新药实施的责权双轨制政策，是这种生存智慧得以存在和发育的土壤。其结果是部分基层公立医疗机构仅保留了“公立”的外壳，内部运行机制不仅完全市场化，而且还夹杂着欺下瞒上以摆脱行政和法令监管的文化机制。可见，在市场体制下只顾放权不做监管，等于鼓励这些公共机构成为脱离公共责任恶性成长的小集团利益共同体。

还有观点认为，医改困境在于政府丢掉了为人民服务的传统和责任，不过，从文件上看，无论中央文件还是卫生部文件，中国的卫生服务从来没有背离“人人享有初级卫生保健”、以“预防为主”等一贯倡导的方向。可是实际情况是，无论城乡，几乎所有的公办卫生机构都主要依靠市场的收费给医生发工资、给机构添设备，市场收费、以药养医既是维持生存的“根本”，也是谋图发展的“法宝”。自然，不能从市场上收费的预防保健就被完全地边缘化了。不仅如此，穷人看不起病，买不起药，因健康不平等导致的贫富差距扩大，又反过来进一步扩大了健康不平等。问题的根源何在？一些人归咎于政府对卫生的资源投入不足，另一些人则认为是没能建立完善的医疗风险的社会分担机制。

改革以来，中国在卫生方面的最大成就莫过于城镇社会医疗保险和农村合作医疗大病统筹这两项制度了。前者的试点始于1993年，1998年底颁发了全国推行的文件，至2005年3月底，参保人数达1.2708亿人。但是该制度目前的覆盖面尚小，未达到计划体制下覆盖职工家属包括孩子的程度。后者于2003年6月在全国农村试行，当年就覆盖了300多个县，至2005年6月底，参保农民达1.63亿人。自2003年起，政府加大对农村卫生的投入力度，财政资助农民投保新型合作医疗和农民医疗救助款已经超过60亿元人民币，投入乡镇卫生院和村卫生室改造的资金已经超过200亿元人民币。不过，迄今得到的各种资料均不足以得出社会医疗保险和政府公共投资改变了城乡居民看病主要靠自己掏腰包的结论。据2003年的第三次国家卫生服务调查，全国城乡将近60%的医疗费用是个人自己掏腰包。而且，城乡居民患病人次数比1993年增加了7.3亿人次，对医疗卫生服务的利用下降，患者中自我医疗的占35.7%，未采取任何治疗措施的占13.1%。新型合作医疗实施以来，据四川大学公共卫生学院2004年6月底对东、中、西部170多个县的调查，仅2.77%参加新型合作医疗的农民获得了住院医疗费用补偿，全国参合农民的实际医疗费用补偿平均约为25.31%，这就是说，75%的医疗费要自己出。另据北京大学医学部2005年对河北等地的问卷与个案调查，参合农民实际得到的医疗费用补偿水平为8%。据中国农业大学农业研究中心同年对全国101个村的抽样调查，这个数据只有6%，而且扣除一个人的最大额补偿后，比例竟下降到4%。究其原因，一个不容忽视的方面是，不少医院和医生利用新型合作医疗政策为自己牟利，有意在政策规定的补偿范围之外开大药方。

这种现状正好证明了医院和医生已经成为独立的利益主体，要他们与政府一起责任共担，只是命令他们做什么是不够的，而想仅仅依靠城乡医疗保险制度来解决卫生资源配置问题和走出医改困境也是无力的。中国目前有以数十万计的医院和以数百万计的医务人员，如果处理不好这些利益主体的正当利益问题，政策和制度一到基层就会大大走样。

在新的历史条件下，如何重建全社会共担卫生公共责任的机制，是我们面临的基本选择。这个选择的最大挑战，是在利益主体多元化、利益独立化的市场环境下，如何协调各个利益主体的正当利益。当前需要着重考虑的问题之一，就是如何让医院和医生能够从正当途径得到物有所值且有制衡的正当补偿，而不是统统收编为政府直管机构，由政府划拨经费养起来。这个问题入口小，出口大，涉及到方方面面，需要高瞻远瞩。

走出困境的理论思考

要走出目前的医改困境，需要做全局性、系统性的研究。这一点正在成为许多学者的共识。笔者认为，就资源、责任、监管三大要素的组合方式进行全局性比较研究，可能能够成为中国未来医疗卫生体制设计的起步。中国未来的医改决策，再也不能零打碎敲，再也不能迫于无奈，再也不能未经论证仓促出台，而必须经全局研究得出结果并且摆到桌面上公开讨论，鼓励公众参与。以下仅就理论思维的视角谈些看法。

培育公共责任共担的体制、机制和制度。首先需要超越物质主义思维，超越经济效率崇拜，超越对财富的崇拜，而恢复对于历史、社会的均衡认识。不是只关注经济增长和物质利益，而是要关注人的权利和人的自由选择。在这个意义上，应该说，计划经济下的卫生事业的全社会承担责任，也基本上属于一种物质主义，因为在当时行政主导的城乡二元体制下，城市民众在与农民不平等的基础上共同承担成本和享有卫生福利，是以在一定程度上失去民主自治与人身自由为前提的。如果说在当时的特定历史环境下，这样还有情可原，那在今天，当国门打开，中国加入全球社会经济竞赛，如果仍然只专注于经济增长，却将人的精神、人的公共生活长期撇在一边，就不可理喻了。超越物质主义，意味着要面向日常生活，要恢复和重建公共生活和社会正义。这才是公共责任共担的社会基础。

重建公共生活需要秩序民主。自1978年以来，尽管中国经历了那么多的改革，但是，决策架构、决策程序的民主化程度尚不尽人意。某种意义上，事关9亿农民的健康权利和健康素质的农村新型合作医疗政策，一直由政府来代替农民思考和决策。这项政策自推行以来，各种渠道都集中于传播中央、地方政府和各级卫生部门的声音，而这项政策要惠及的主体——农民却成了沉默的群体……正是由于缺乏正常的程序决策和正常的渠道表达，才会产生利用网络集体宣泄，情绪迅速地趋于激烈的社会倾向。

培育公民意识和社会公共理性。在这个过程中，政府的责任是什么呢？笔者以为，政府需要在增强自身能力的同时，为公众赋权增能。具体做法可以有多种，例如公开征集社会对医疗卫生的建议；邀请不同观点的学者撰写政策方案并提交公众讨论；立法规定重要政策、法律出台的公众评议程序；组织开放的公众自由参加政策讨论会、立法的旁听会；政策鼓励和支持非政府、非营利组织介入公共卫生和健康教育领域等等。这些做法不仅能厘清卫生改革的思想，也能帮助政策方案的选择，更能使政策的执行更具群众基础和得到公众的监督。

保护和催生中国百姓向现代公民成长。其实，摆脱单维的消费者身份而参与公共生活，追求超越物质的精神价值，是从百姓走向公民的漫长过程。中国的社会政策应该将公众参与作为医疗卫生改革的一个重要目标。各项改革在多大程度上能实现这一点，应该是检验改革的道义力量、凝聚力乃至合法性的“试金石”。中国卫生改革在当代所受到的社会关注，集中体现了现代社会的发展特质，也说明21世纪中国需要新的社会氛围、新的精神力量、新的社会组织和新的社会制度，需要独立思考、乐于和善于选择、自愿结社、自治负责的现代公民，这些构成了和谐社会的根基。尤其是几亿农民，以互助形式直接参与卫生及其他公共服务和公共利益事务的探索才刚刚起步，还需要公共空间来保护和催生其成长。